微創醫學理念的發展對精準醫學發展的借鑒意義

摘要：現代外科學在近30年里的快速發展得益于微創、微創外科、微創醫學等概念和理念的提出。作者對\"微創\"、\"微創外科\"、\"微創醫學\"的概念和內涵以及發展過程進行了深入的研究和思考，認為微創醫學理念的發展對精準醫學的發展具有借鑒意義。精準醫學不應被簡單認為是個體化醫療。精準醫學應該是一個完整的醫學體系，是對微創醫學的繼承與發展。

關鍵詞：微創外科；微創醫學；精準醫學

Abstract：Modern surgery made great progress in the past 30 years under the concept and theory of minimally invasive surgery，minimally invasive medicine（MIM）.The writer studied the concept and development of minimally invasive surgery and MIM，and thought that the development of MIM is the mirror of the development of precision medicine.Precision medicine should not be considered as individualized medicine.It should be an intact system，and it should be the inheritance and development of MIM.

Key words：Minimally invasive surgery；MIM；Precision medicine

精準醫學是2015年的熱門詞匯。在美國總統奧巴馬提出精準醫學發展戰略，計劃于2016年投入2.15億美元來推動其發展[1]之后，中國也迅速出臺了自己的發展戰略。然而，目前所提出的精準醫學都是借助于基因組測序技術、生物信息技術以及大數據對某一疾病類型進行生物標志物的分析與鑒定，尋找到疾病產生原因和治療的靶點，同時對一種疾病的不同狀態和過程進行更精確的亞分類，從而實現對疾病和特定患者的精確的和個性化的治療。這一理念的提出能夠推動現代醫學的進一步發展。但是，如果做為一個新的醫學體系來提出，筆者認為目前的理念還有一定局限性。

現代外科學在近30年里的快速發展得益于微創、微創外科、微創醫學等概念和理念的提出。我們對\"微創\"、\"微創外科\"、\"微創醫學\"等概念和內涵以及發展過程進行了深入地研究和分析，借鑒微創醫學理念發展的哲學思想，對精準醫學的未來進行了思考與展望。

1微創醫學理念的發展

英國泌尿外科醫生Payne于1985年第一次使用\"minimally invasion procedure\"這個詞匯[2]。這個詞匯被認為是今天微創外科這個概念的最早來源。事實上，微創外科被廣泛接受和應用是繼德國醫生（1986）和法國醫生（1987）完成了腹腔鏡切除膽囊術并應用了\"minimally invasion surgery，MIS\"這個詞匯之后。當時的微創外科的概念比較狹隘，它特指腔鏡技術，而像超聲介入技術、X線介入技術和纖維內鏡技術都不屬于微創外科；另外它在內容上強調的是技術，缺乏一個完善、系統的理念。雖然微創是臨床醫學發展的重要方向之一，但以當時微創外科的概念和內涵并不能構建一個新的醫學體系。2004年，王永光[3]提出微創醫學的概念，標志著一個新的醫學體系--微創醫學的建立。

在微創醫學的理論體系下，微創的理念向著診斷微創化，治療微創化，人文社會微創化延伸。①診斷微創化：胃鏡在傳統基礎上縮小了外徑，由原來的9.8～12mm降至5.6mm。檢查的途徑也由從口腔插入改為從鼻腔插入，使患者的咽喉反射程度降到最低[4]。目前的全自動血液分析儀在不久的將來將被手持式血液分析所取代，這種分析儀所需的血液標本僅約0.2 mL，檢測過程只需2 min。隨著科學技術的進步和發展，更多的微創診斷技術和設備將出現，造福于人類。②治療微創化包括治療技術微創化和治療策略微創化。微創治療技術除了腹腔鏡技術，還包括內鏡外科治療技術：主要包括經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）和經內鏡乳頭括約肌切開的鼻膽管引流術（ENBD）以及腸鏡下結腸梗阻內支架減壓導管引流術等。介入治療技術：主要包括超聲或X線引導下的經皮經肝穿刺膽管引流術（PTCD）、膽囊引流術（PTGD）和腹腔膿腫引流術等等。微創治療策略的提出是建立在微創醫學的理念之上的。1993年，損傷控制手術概念的提出催生了\"損傷控制性外科\"理念。這一理念的確立和推廣，不斷推動越來越多的外科醫師對急腹癥的傳統治療進行反思，進而助推了多種急腹癥治療策略的轉變，在嚴重急腹癥及其并發癥處理方面尤為明顯，最具代表性的疾病為急性腸系膜血管病變、嚴重閉合性腹部損傷和急性重癥胰腺炎等[5]。加速康復外科（fast-track surgery）是另一微創治療策略，主要是通過優化圍手術期各種處理，減少手術及其相關的創傷和應激，從而加速患者康復、減少并發癥和縮短住院時間。③人文社會微創化：隨著醫學模式向生物心理社會醫學模式的轉變，人們的心理因素得到越來越多的關注。微創醫學的理念是在給患者帶來更好的治療、服務的同時，使患者在整個醫療行為過程中，心理、精神創傷降到最低，經濟負擔降到最低。

所以，微創醫學理念豐富了微創外科的內涵，賦予了微創外科更為廣闊的發展空間。在這樣一個理論體系的支撐下，當今的微創外科發展的趨勢是，①多元技術的組合應用，如腹腔鏡聯合膽道鏡，腹腔鏡聯合腸鏡或胃鏡等. 手術適應癥的逐漸擴大。如腹腔鏡技術由原來的擇期膽囊切除術擴到急診膽囊切除，由胃腸道良性疾病的治療擴展到腫瘤的治療。由簡單的手術邁向復雜的手術，如目前的腹腔鏡胰十二指腸切除術。 治療越來越遵循循證醫學的依據，逐漸走向規范化。④技術與理念并行發展。微創外科不再單純是一種技術，更是一種理念。2微創醫學理念發展的哲學思想

微創醫學理念的發展極大地促進了當代外科學的發展。它給我們的啟示是：理念和技術是一個學科的兩個最基本要素。理念是技術發展的方向，技術是理念發展的手段。理念和技術是密不可分的，它們互相依存、互相滲透、互相轉化、互相促進。所以對于一個新的學科，我們要善于發現其所處的發展階段，在理念和技術兩者之間選擇相對滯后的一個去加以發展。只有這樣才能促進一個學科更好、更快的走向成熟。

3精準醫學發展的思考及展望

精準醫學的提出是建立在現有高度發達的科技之上的。與現有高度發達的科技相比，目前的精準醫學理念比較狹隘。精準醫學的精髓不外乎是追求最佳的診斷、治療效果，最小的創傷。所以從這一點出發，借鑒微創醫學理念發展的哲學思想，筆者認為精準醫學與微創醫學是一脈相承的，精準醫學應該是微創醫學的繼承與發展，不應該被簡單的認為是個體化醫療。他同樣應該是從診斷到治療，從技術到策略，從疾病到人文的一個完整的理論體系。精準醫學中的精準不但是診斷上的精準，更有治療上的精準；不但是醫療技術的精準，也要有醫療策略的精準；不但要有疾病管理的精準，也要有人文關懷的精準。

在精準醫學時代，疾病的診治將上升到一個新的高度。腫瘤患者在接受治療前首先行基因組檢測，醫生根據每個患者的基因組特點制定最佳的個體化治療方案。經自然腔道內鏡外科手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）將依托先進的技術設備，能夠勝任更復雜的操作，同時也將得到更多循證醫學證據的支持，可能會成為精準外科的時代先鋒。機器人手術在精準外科時代將扮演著極為重要的角色。機器人手術系統向更小、更輕便、更方便移動方向發展將是必然趨勢，并有望實現多方面的技術優化[6]。隨著影像學技術的發展，光學分子影像手術導航技術正在迅速崛起[7，8]，在精準外科時代將被廣泛應用于患者的術中診療中?，F代醫學人文精神需要現代醫生具備超于常人的一切優良精神品質：仁愛、利他、熱心、周到、尊重、謙虛、果斷、沉著，科學而不迷信、冷靜而不盲目、進取而不保守[9]。而在精準外科時代，外科醫生不但要具有上述一般的品質，還要傾聽患者及其家屬的聲音，針對每個患者不同的疾病，不同的心理狀態，甚至不同的家庭社會背景而給與更精準的人文關懷。

綜上所述，我們認為只有把精準醫學作為一個完整的醫學體系來發展，才能依托現有的先進的技術，更好、更全面地促進當代醫學的發展。精準醫學時代的到來必將帶給我們更廣闊的發展空間，同時也給我們帶來新的挑戰。

參考文獻：

[1]趙曉宇，刁天喜，高云華，等.美國\"精準醫學計劃\"解讀與思考[J].軍事醫學，2015，39（4）：241-244.

[2]PAYNE S R，FORD T F，WICKHAM J E.Endoscopic management of upper urinary tract stones[J].Br J Surg，1985，72：822-824.

[3]王永光.微創醫學--個新的醫學理論體系[J].醫學與哲學，2004，25（11）：1-4.

[4]Haga Y，Esashi M.Biomedical microsystems for minimally invasive diagnosis and treatment[J].Proceedings of the IEEE，2004，92（1）：98-114.

[5]李寧.外科新理念：損傷控制性手術[J].中國實用外科雜志，2007，27（1）：28-32.

[6]唐魯，李翠，李曉芳，等.達·芬奇機器人手術系統及其研究進展[J].護理研究2015，29（6）：1932-1934.

[7]Venugopal V，Park M，Ashitate Y，et al.Design and characterization of an optimized simultaneous color and near-infrared fluorescence rigid endoscopic imaging system[J].Journal of Biomedical Optics，2013，18（12）：126018.

[8]Glatz J，varga J，Garcia-Allende PB，et al.Concurrent video-rate color and near-infrared fluorescence laparoscopy[J].J Biomed Opt，2013，18（10）：101302.

[9]李有剛，陳士福，仇善章.論現代醫學技術與醫學人文精神的辯證關系[J].醫學與哲學，2015，36（4A）：8-10.編輯/孫杰