半量阿替普酶治療急性ST段抬高型心肌梗死50例體會

摘要：目的 討論半量阿替普酶治療急性心肌梗死的療效和安全性。方法 選取2013年6月～2014年12月急性心肌梗死50例，按發病時間分為0～3h組、3～6h組、6～12h組均采用半量阿替普酶溶栓，觀察溶栓后患者冠脈的再通情況分析。結果 半量阿替普酶溶栓治療急性心肌梗死安全有效，給藥方便，是一種治療急性心肌梗死的理想溶栓藥物。

關鍵詞：心肌梗死；溶栓治療；半量阿替普酶

急性心肌梗死是常見的急危癥之一，嚴重威脅著人們的生命和健康。急性心肌梗死是一種常見的缺血性心臟病，是指在冠狀動脈病變的基礎上發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致，臨床上表現為胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、特異性心肌缺血損害的心電圖改變。它是內科急危重癥，在有條件的醫院死亡率也高達10%～14%，因此及時處理至關重要。它主要分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，兩者在病理上不同，所以治療上也不同。目前我國對于ST段抬高型心肌梗死主要治療是：①直接冠脈介入治療；②溶栓治療，在無冠脈介入治療的地方，應積極溶栓治療。本文回顧性分析陽泉市第一人民醫院急診科2013年6月～2014年12月使用重組組織型纖溶酶原激活劑治療的急性心肌梗死患者療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月～2014年12月我院急診科收治的240例急性心肌梗死患者為研究對象，入選標準：①患者發病時間≤12h，持續胸痛，胸憋，背部不適，伴出汗大于30min，含硝酸甘油片及靜點硝酸甘油不能緩解；②心電圖胸導至少相鄰的兩個導聯S-T段抬高≥0.2mv，肢體導聯≥0.1mv；③發病時間≤12h；④年齡≤75歲，體重≤70kg；⑤血壓≤160/100mmHg；⑥患者無近期活動性出血或出血傾向、腦卒中、嚴重肝腎功能障礙嚴重難以控制的高血壓等禁忌癥及不能排除主動脈夾層的患者，要求患者家屬了解病情同意溶栓并簽字[1]；⑦所有患者應經過心電圖、心肌酶譜檢查，均為首次心肌梗死。本組患者50例中男性26例，女性24例，年齡45～75歲，梗死部位 ：前間壁10例 廣泛前壁14例 高側壁6例 下壁6例下壁+右室6例 下壁+后壁8例，溶栓時間選擇共有12例患者在發病3h內進行溶栓，共有30例在3～6h內溶栓，共有8例在6～12h內溶栓，其中發生完全性左束支傳導阻滯5例，心源性休克7例，心源性休克患者給予多巴胺抗休克治療，對于胸痛劇烈伴煩躁不安的患者給予嗎啡3mg靜脈推注，伴隨有高血壓大于180/110mmHg的患者，給予硝酸甘油15mg泵人，將血壓降至160/100mmHg以下時開始溶栓，對于有室性心律失常、房室傳導阻滯的患者應積極控制心律失常，同時進行溶栓。

1.2方法

1.2.1溶栓前準備 患者均進行18導聯心電圖檢查和化驗心肌酶、肌鈣蛋白、凝血系列、肝功能等，溶栓開始后每30min記錄1次心電圖，所有患者均給予腸溶阿司匹林300mg口嚼服，之后300mg/d，3d后改為100mg，氯吡格雷300mg口服，以后改為75mg/d，立普妥20mg/d口服，在溶栓前靜脈推注5000單位肝素鈉。溶栓后給予肝素鈉12500單位以800～1000單位/h泵人，2d內監測血APTT，根據APTT調整肝素鈉的劑量，持續泵人肝素鈉48h后改為低分子肝素鈣5000單位皮下注射，每12h1次，連續5d。

1.2.2 溶栓治療 采用阿替普酶（愛通立 勃林格殷格翰公司）8mg靜脈推注，余下42mg在90min內持續泵人，溶栓過程中應觀察心電監護，預防心律失常的發生，觀察出血并發癥的發生，同時給予吸氧、擴張冠脈鎮靜治療。

1.2.3 溶栓再通指標 ①心電圖中抬高的S-T段回降50%；②患者胸痛胸憋癥狀在2h內緩解或消失；③在溶栓過程中出現室性心律失常；④血清心肌酶峰值提前出現，其中2條即可認為是再通，②③2條組合不屬于再通[1，2]。

2 結果

發病3h內的12例再通11例，再通率91.7%，發病3～6h30例患者再通25例，再通率83.3%，在6～12h內8例再通6例，再通率75%，50例患者中再灌注心律失常者占11例（22%），室速及室性早搏者5例，頻發交界性早搏者5例，5例有牙齦出血，無1例發生腦出血，無過敏反應。2例廣泛前壁心肌梗死發生心力衰竭，其中1例死亡，有2例下壁合并右室的患者發生心源性休克，。以再通率為評判標準，說明3h內溶栓再通率最高，相比6h后再通率明顯降低，故應盡早溶栓抬高再通率。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，急性心肌梗死已經成為我國急診重癥的一種最常見的疾病，急診直接進行PCI治療是急性心肌梗死最佳的選擇，治療，能給患者帶來最大的效益，但我國由于經濟技術條件的限制大部分地區不能直接PCI治療，這也就體現了溶栓治療在我國逐漸成為一種重要的治療手段。急性心肌梗死是指持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上并發了粥樣斑塊破裂出血，血管內血栓形成，動脈內膜下出血或持續性痙攣，使管腔發生持久而完全的閉塞導致急性心肌梗死。

由此可知急性心肌梗死早期再灌注可以減少心肌的壞死，降低心血管事件發生，減少死亡率。溶栓治療，其操作簡單，見效快，再通率50%～85%，費用低，但它的缺點是心肌血管殘余狹窄明顯，顱內出血率1%～2%，部分患者有出血史、過敏史不能溶栓，心肌缺血再發生率15%～25%，而介入治療開通率高約90%無出血并發癥，住院期間心肌缺血再發率低約7%，但它需要熟練的技術人員和設備支持，價格較昂貴，轉院會造成心肌血管開通延遲，增加患者死亡率，所以靜脈溶栓是在沒有急診進行經皮冠狀動脈介入治療條件的基層醫院中十分適用。阿替普酶其活性成分是一種糖蛋白，可直接轉化為纖溶酶，當靜脈給藥時，阿替普酶在循環系統中表現出相對活躍狀態，一旦與其纖維蛋白結合本品被激活誘導纖溶酶原轉化為纖溶酶，導致纖維蛋白降解，血塊發生溶解，它的半衰期短，一般較其他溶栓劑出血并發癥少，是一種作用強，再通率高的溶栓藥[3]。相關資料表明，對于3h內起病早期急性心肌梗死，患者應用阿替普酶進行溶栓，其改善患者癥狀，降低死亡率，明顯提高再通率，再通率可與直接冠狀動脈介入治療效果相當，在6～12h內應用雖然較3h內溶栓再通率降低，但仍能明顯緩解癥狀，有較好的再通率，而3～6h之間的患者再通率介于兩者之間。再通率說明急性心肌梗死溶栓治療選擇時間應該越早其效果越好，在沒有條件直接進行PCI的醫院應該積極進行溶栓治療，為進行補救性PCI做好準備。美國食品與藥物管理委員會批準的阿替普酶用于急性心肌梗死溶栓常規劑量為100mg，但溶栓前后大量應用抗凝藥物及抗血小板藥物，這些因素綜合使用都會增加全身出血并發癥的風險[4]。

本研究對我國國人體重≤70kg的進行研究，對不能進行急診PCI的患者進行了半量阿替普酶溶栓研究，溶栓再通率較全量阿替普酶溶栓再通率略低，但其出血風險性也降低，故在早期半量阿替普酶溶栓及進行補救PCI術仍然是一個安全有效的選擇，但對于體重>70kg的患者還是應選擇全量阿替普酶溶栓或直接急診PCI治療。在我國大部分地區目前還不能直接進行PCI術，且部分患者無法接受直接PCI治療帶來的風險，故溶栓治療成為我國一種操作簡單快速有效的方法，為日后進行補救性PCI創造時間。

本臨床觀察證明半量阿替普酶對于急性心肌梗死溶栓治療在實際工作中冠脈再通率高安全性可靠，尤其在3h內再通率可以和直接PCI治療再通率相當，所以急性心肌梗死應早發現、早治療，積極溶栓治療，在不具備急診PCI條件的醫院值得推廣。

參考文獻：

[1]胡東旭.阿替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死60例臨床觀察[J].中國社區醫師，2012，27（14）：109-110.

[2]帥鋒利，宋劍瓊，蘇代表.阿替普酶溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死30例臨床體會[J].當代醫學，2011，4（17）：72-73.

[3]劉曉坤.阿替普酶治療急性心肌梗死的臨床療效分析[J].中國繼續醫學教育，2014，6（8）：153-154.

[4]陳天寶，林榮，林守衛.半量阿替普酶靜脈溶栓后早期經皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死的臨床研究[J]. 中華心臟與心律電子雜志， 2014，8（2）：31-32.編輯/蔡睿琳