陰式全子宮切除加陰道壁修補術治療子宮脫垂的臨床觀察

摘要：目的 探討陰式全子宮切除術加陰道壁修補術治療子宮脫垂伴（或不伴）陰道壁膨出的臨床應用意義。方法 對我院婦科住院采用陰式全子宮切除術加陰道壁修補術治療的子宮脫垂伴（或不伴）陰道脫垂的患者臨床資料的回顧性分析。結果 患者手術均順利完成，未發現膀胱及直腸的損傷、陰道殘端無脫垂。手術時間90～120 min，平均100 min；出血100～350 ml，平均200 ml，住院時間7～18d，平均14d。術后隨訪，患者的術后恢復良好，以往不適癥狀消失，無盆腔感染等術后并發癥。結論 陰式全子宮切除術加陰道壁修補術治療子宮脫垂伴（或不伴）陰道壁膨出具有費用低廉、安全有效、微創美容的特點，在腔鏡橫行的今天仍不失為是一種值得臨床選擇的術式，在基層特別是廣大農村值得臨床上進一步推廣。

關鍵詞：子宮脫垂；陰式子宮切除術；陰道壁修補術

子宮脫垂是指子宮從正常的生理位置沿著陰道下降，宮頸的外口達到坐骨棘水平以下，子宮甚至全部脫出于陰道口以外[1]。子宮脫垂常常伴有陰道前后壁的膨出。子宮脫垂在婦科疾病中較為常見，尤其是老年婦女，可以出現排尿排便困難，也可出現壓力性尿失禁等癥狀。病情較為嚴重時，脫出陰道的腫物可因長期擠壓、摩擦而出現充血、腫脹，甚至出現糜爛、感染等情況。嚴重影響婦女的正常生活，造成生活質量下降。通常對沒有生育要求的中老年婦女采取全子宮切除法以治療該病，而陰式全子宮切除術加陰道壁修補術的應用，由于它費用低廉、安全有效的特點得到中老年婦女的認可。此文對經我院采用陰式全子宮切除術加陰道壁修補術治療的子宮脫垂患者臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年10月～2015年1月在我院婦科住院采用陰式全子宮切除術加陰道壁修補術治療的子宮脫垂伴（或不伴）陰道脫垂婦科患者20例。年齡42～71歲，平均年齡56.2歲。所有患者均無生育要求，要求做子宮全切。孕次1～6次，平均3.4次；產次1～4次，平均2.3次；子宮脫垂Ⅲ度合并陰道前后壁膨出者6例，子宮脫垂Ⅱ度合并陰道前后壁膨出者8例，子宮脫垂I度合并陰道前后壁膨出者6例。

1.2治療方法 患者椎管麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道，將兩側小陰唇固定于大陰唇外側皮膚，暴露術野。用宮頸鉗夾宮頸前后唇牽拉，注射稀釋腎上腺素與陰道粘膜下、膀胱兩側及陰道后壁。金屬導尿管導尿探查膀胱最低點，與其下方0.5cm處環形切開宮頸粘膜，剪開膀胱與宮頸間疏松結締組織，從宮頸分離上推膀胱達膀胱子宮反折腹膜處，錢夾、切斷雙側膀胱宮頸韌帶。小心打開膀胱子宮反折腹膜，4號絲線縫扎留做標記，將子宮向前上方牽引，顯露后穹窿，于后穹窿處切開陰道粘膜及其結締組織（與前壁陰道粘膜切開相連）分離宮頸直腸間結締組織，推開直腸后，小心打開直腸子宮反折腹膜，4號絲線縫扎留做標記。探查子宮及附件后，用大彎鉗夾右側主韌帶、骶韌帶，切斷、縫扎，并保留縫線，對側同法。沿宮頸向上鉗夾、切斷右側子宮動靜脈，貫穿縫合并加固，對側同法。自后穹窿切口鉤住宮底，使子宮體翻出盆腔，大彎鉗鉗夾右側卵巢固有韌帶、輸卵管峽部、系膜及血管，切斷縫扎，對側同法。切斷縫扎雙側側圓韌帶，切除子宮。檢查各斷端無滲血，將保留縫線提起，4號線半荷包縫合腹膜切口兩側角并連續縫合前后腹膜。將保留的各韌帶縫線對扎于腹膜外加固盆底，縱行正中切開陰道前壁，與原橫切口形成倒T形切口，分離陰道粘膜與膀胱壁，游離膀胱，4號線間斷褥式縫合膀胱表層粘膜，剪除多余陰道壁，1-0可吸收線連續縫合陰道粘膜。2把艾利斯夾兩側小陰唇內下方并向兩側牽拉，剪開兩鉗間后陰道壁粘膜與會陰皮膚，三角形切口陰道后壁粘膜，1-0可吸收線間斷縫合陰道粘膜三角形切口兩邊使中間陰道粘膜折疊加固后陰道壁，連續縫合皮小組織，并包埋縫合會陰皮膚。陰道內置凡士林紗條（48h取出），安放導尿管，術畢。

2結果

20例患者手術均順利完成，未發現膀胱及直腸的損傷、陰道殘端無脫垂。手術時間90～120 min，平均100 min；出血100～350 ml，平均200 ml，住院時間7～18d，平均14d。術后隨訪，患者的術后恢復良好，以往不適癥狀消失，無盆腔感染等術后并發癥。

3討論

子宮脫垂是中老年婦女中較為常見的婦科疾病之一，子宮脫垂常常還伴陰道前后壁膨出。主要原因就是支撐子宮正常生理位置的組織受到損傷或者由于年齡的關系致使支持結構薄弱引起。子宮脫垂可以出現排尿、排便困難，也可出現壓力性尿失禁等癥狀。病情較為嚴重的患者可以出現腫物脫出陰道口，可因長期擠壓、摩擦而出現充血、腫脹，甚至糜爛、感染等情況。子宮脫垂患者特別是重癥患者，生活極其痛苦。該病保守治療復發率極高，經陰道全子宮切除及前后陰道壁修補術比較適合于年老子宮脫垂患者；子宮脫垂并且還同時伴有子宮頸的非典型增生患者；伴有功能性子宮出血的患者以及辦發小的子宮肌瘤或者子宮脫垂伴有陰道壁角化嚴重不能回納者的患者。由于特別是多數無再生育需求中老年婦女，都可以采用陰式全子宮切除術加陰道壁修補術治療該病，避免了復發的可能[2]。手術術野較小，操作相對困難，容易損傷周圍組織成為陰道手術的難點，因此，要求操作醫師在臨床操作中要仔細對陰道、膀胱和膀胱等組織進行分離，特別是對于具有剖宮產史患者，如果出血量過大，就要高度注意是否誤入了膀胱肌壁層。操作中在對宮頸旁組織及骶主韌帶分離和切斷時要力求一步達到反折腹膜處。在子宮筋膜或漿膜下挖除肌瘤時防止過強牽拉造成膀胱、輸尿管的撕裂傷。盆腔粘連打開腹膜困難，但能從子宮的前或后一側入腹腔，可在減少瘤體后直視下分離粘連。若前后腹膜均不能打開時，可在腹膜外挖除肌瘤，病變子宮縮小后，便于其下移，方能繼續手術，否則宜及時改開腹手術。術前口服抗生素腸道準備。

陰式全子宮切除術及陰道壁修補術是治療子宮脫垂合并陰道前后壁膨出，是治療無需要保留生育能力的患者最經濟、最安全有效并且創傷相對較小、術后恢復快的方法[3]。單純經腹式子宮全切除術因為其損傷大、術后恢復慢、并發癥發生率高等缺點，已經很少在臨床應用。醫療科技的不斷提高以及內鏡技術的成熟與發展，應用腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術治療子宮脫垂已得到臨床的認可。然而，由于腔鏡手術需要高昂的設備支持，要求施術者具有高超熟練的技術，基層醫院很難達到。陰式全子宮切除術加陰道壁修補術由于它費用低廉、安全有效且具備腔鏡手術微創、美容的效果得到中老年婦女的推崇。就陰式全子宮切除術加陰道壁修補術治療子宮脫垂伴（或不伴）陰道壁膨出而言，由于它的費用低廉且兼具安全有效、微創美容的特點，在腔鏡橫行的今天仍不失為是一種值得選擇的術式，在基層值得臨床上進一步推廣。

參考文獻：

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013， 286.

[2]吳麗慧.曼氏術和陰式全子宮切除術加陰道壁修補術治療老年子宮脫垂的療效觀察[J].中國現代藥物應用，2012，6（8）：28-29.

[3]黃立.傳統手術在子宮脫垂伴陰道壁膨出術中的臨床意義分析[J].中國婦幼保健，2014，29（25）：4053-4054.編輯/孫杰