急診內科喘憋患者診治思路探討

摘要：目的 總結分析急診內科喘憋患者的病因，尋求快速有效的診治辦法。方法 回顧性分析我院2012年12月～2014年12月急診內科診治的206例喘憋患者的病歷，對其病因及其診治結果進行統計。結果 本組206例喘憋患者經搶救治療后，病情痊愈及好轉者175例（占85.0%），病情無明顯緩解及惡化者8例（占3.9%），轉院者4例（占1.9%），死亡19例（占9.2%）。結論 盡早、確診、及時的搶救，在控制緊急癥狀的基礎上進行病因的治療對喘憋患者的預后起著關鍵作用。

關鍵詞：急診內科；喘憋；診治思路

喘憋，多為呼吸急促、呼吸不暢等呼吸困難表現，是急診內科常見危重癥之一，發病者大多為老年人，因其已經存在嚴重的基礎疾病，代償功能差，病情發作時，患者常不能自訴，增加了診斷難度，由于病情進展速度，對于患者生命構成了極大的威脅。及時準確的診斷，可以減少喘憋患者臟器不必要的損傷，降低病死率。現將我院急診內科206例喘憋患者的臨床資料，進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧我院急診內科自2012年12月～2014年12月就診的喘憋患者206例，其中男103例，女103例；年齡20～95歲，平均年齡（71.67±14.87）歲。既往有明確冠心病史117例，高血壓病史121例，糖尿病史48例，腦血管病史31例，慢性支氣管炎病史72例，矽肺病史14例，支氣管哮喘病史11例，肺結核病史2例，先心病史2例，慢性腎功能不全（尿毒癥）病史14例，腫瘤病史5例。伴有咳嗽、咳痰者141例，伴有發熱者20例，伴有胸痛、大汗者7例，伴有胸悶、氣短、心悸者66例，伴有躁動者5例，伴有浮腫、少尿者23例，伴有進食不佳、腹脹者7例，伴有意識障礙者8例。

1.2病因 呼吸系統疾病138例（占67%，包括急性支氣管炎/肺炎52例，氣胸/胸腔積液6例，呼吸衰竭4例，慢性支氣管炎急性發作59例，肺結核1例，支氣管哮喘11例，肺癌2例，肺間質纖維化1例，塵肺感染3例），心血管系統疾病63例（占31%，包括急性心肌梗死4例，急性心功能不全/慢性心功能不全急性發作56例，擴張型心肌病1例，先心病1例，風心病1例），其他疾病4例（占2%，包括焦慮1例，腹水2例，吸入性氣體毒效應2例）。

1.3診斷方法 到院后仔細向患者或陪診人員詢問喘憋患者的既往史、過敏史、現病史及相關誘因，系統查體（重點檢查心肺），行心電圖、快速血糖、血尿常規、肝腎功能、凝血功能、電解質、心肌酶、BNP、TnT、血氣分析、胸片或CT及心臟超聲等相關檢查，在最短時間內完成檢查，同時監測生命體征，與搶救措施同步進行，提高患者生存率。

1.4喘憋的早期處置 患者入院后立即予以吸氧、心電監護，監測生命體征（包括血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等），開放氣道，保持氣道通暢，清除痰液，解除支氣管痙攣，必要時予以氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助通氣，同時行心電圖、快速血糖檢查，開放靜脈通路，抽血留驗，詳細詢問知情者相關病史、誘發因素及發病情況后，對患者進行系統全面的體格檢查，盡快對患者喘憋病因做出判斷，予以解痙、平喘、補液等支持治療。

1.5依據喘憋患者臨床分類實施搶救

1.5.1心源性 包括急性心肌梗死、風濕性心臟病、先心病、心肌病和心肌炎、心包填塞等疾病導致的急性心臟泵功能衰竭和急性肺水腫。

1.5.1.1急性心肌梗死 主要由大面積心肌壞死，急性心力衰竭所致，其次疼痛刺激及精神緊張亦可造成，根據臨床癥狀、心電圖表現和/或心肌損傷標志物（CK-MB、肌鈣蛋白T或I等）可明確診斷，患者采取坐位或者半坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，高流量吸氧（可在濕化瓶內添加酒精，以降低肺泡內泡沫的表明張力、改善肺通氣）；根據患者病情選用或者聯合應用利尿劑、血管活性藥物劑（如硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺等），調控患者血壓，防止血壓過高/過低，治療心律失常，糾正水電解質紊亂，必要時可應用嗎啡類鎮痛劑、皮質激素、氨茶堿等藥物，預防/控制肺部感染，避免使用洋地黃類強心劑，盡早急診溶栓或PCI開通阻塞的冠脈血管，減少心肌損害。

1.5.1.2風濕性心臟病 多由急性左心衰竭所致，多見于勞累、感染等情況，根據風濕病史、結合患者體征及實驗室檢查與超聲心動圖可明確診斷，可應用洋地黃類強心劑、利尿劑糾正心衰、控制心室率，預防/控制感染，糾正水電解質紊亂，根據病情可選擇手術治療。

1.5.1.3心肌病和心肌炎 多由急性左心衰竭、心律失常所致，多見于感染、勞累等誘因后，常有感冒、發熱等呼吸道表現和/或惡心、嘔吐等消化道癥狀，然后出現心悸、浮腫、呼吸困難等，嚴重者可出現休克、阿斯綜合征、心力衰竭，甚至猝死，心電圖表現為各種心律失常，心肌損傷標志物可升高，白細胞計數、C反應蛋白及血沉可增高，再結合超聲心動圖表現可明確診斷，在糾正心律失常及心力衰竭的基礎上，給予抗感染/病毒治療及營養心肌治療，如ATP、CoA、VitC等及補中益氣類中藥黃芪、生脈飲等。

1.5.1.4心包填塞 大量心包積液造成心臟搏動受限，引起急性循環衰竭、出現呼吸困難表現，查體可發現心濁音界擴大呈球形或燒瓶狀，心尖搏動減弱甚至消失、血壓下降、奇脈；胸片示心影增大，肺部充血征不明顯；心電圖可見廣泛性ST段弓背向下型抬高、低電壓或者電交替，沒有病理性Q波；超聲心動圖對診斷極有幫助，可緊急心包穿刺排液減壓、緩解填塞，暫時改善血液動力學，糾正休克，準備手術治療。

1.5.2肺源性 包括急性肺栓塞、氣胸/胸腔積液、支氣管哮喘與喘息型支氣管炎急性發作及喘息性肺炎、肺部占位、上氣道阻塞及急性呼吸窘迫綜合癥等呼吸系統疾病，導致氣道痙攣、氣體交換障礙，造成機體缺氧、二氧化碳潴留，引發急性呼吸衰竭。

1.5.2.1氣胸或胸腔積液 由于氣體/液體出現擠壓肺臟，造成肺通氣/換氣障礙所致，通常胸片/胸部CT可明確診斷，治療方法強調個體化，如氣量或液量較少，除給予必要的抗感染、鎮咳、祛痰、平喘治療外，讓其自行吸收；如氣量或液量較大，除上述治療外，還應予以胸腔穿刺排氣、排液，必要時予以胸腔置管、閉式引流，加速氣體、液體排除；嚴重者可考慮外科手術治療。

1.5.2.2急性肺栓塞 由于肺動脈栓塞，導致肺-血管換氣障礙，引發低氧血癥，甚至急性右心功能不全及休克所致，化驗動脈血氣分析示PO2、PCO2下降，D-二聚體升高，可行肺灌注/通氣掃描及肺動脈造影明確診斷；急性期治療以抗凝和溶栓、糾正右心功能不全和低血壓為主，同時糾正低氧血癥、鎮痛和抗心律失常；必要時選用外科手術治療；因洋地黃類藥物效果差、易中毒，避免使用，如需要可慎用快速洋地黃類制劑（如西地蘭等）。因該病漏診率、誤診率及病死率較高，需提高診斷意識。

1.5.2.3支氣管哮喘與喘息型支氣管炎急性發作及喘息性肺炎 前者多發病于青少年，多有過敏等誘因，常有家族史，發病時喘憋明顯，肺部查體漫布哮鳴音，緩解期癥狀大多消失，支氣管舒張試驗可陽性，血常規、胸片或胸部CT可無明顯表現；后者多發病于中老年人，多有慢性咳痰喘病史，查體可見肺氣腫體征及肺部干濕性羅音，血常規可正常或升高，胸片或胸部CT符合慢支改變，常合并肺部感染；急性期治療可持續低流量氧療，應用腎上腺糖皮質激素及支氣管舒張基靜脈滴注和/或霧化吸入，結合痰細菌培養結果選用有效抗菌素抗感染、鎮咳、祛痰、補液治療。

1.5.2.4急性呼吸窘迫綜合征 主要表現為進行性加重的呼吸困難，至呼吸衰竭，早起肺部體征不明顯或可出現肺泡呼吸音減低、肺部干濕性羅音，動脈血氣分析示PO2降低，早期PCO2正常或偏低，中晚期PCO2升高，胸片或胸部CT可協助診斷，治療以呼吸支持為主如氧療，大多要輔助機械呼氣末正壓通氣，控制感染和營養支持，補液維持適宜血容量，應用糖皮質激素，糾正酸堿失衡和電解質紊亂，積極治療原發病和并發癥。

1.5.2.5上呼吸道阻塞 多由感染、過敏、異物等原因引起喉痙攣、喉水腫，造成氣道阻塞、氣體通氣障礙，機體嚴重缺氧，導致急性呼吸衰竭，根據病史及體征可診斷，治療關鍵是立即開放氣道，可行環甲膜穿刺或氣管切開，給予足量抗菌素抗感染及腎上腺糖皮質激素減少滲出，喉鏡下取出異物。

1.5.2.6肺部占位 由于占位壓迫造成氣道阻塞，引發肺不張、局限性肺炎等，早期可無癥狀，出現癥狀即到達疾病的中晚期，通過肺部影像、痰脫落細胞學檢查、淋巴結活檢、血清腫瘤標記物及支氣管鏡等檢查可診斷，其治療主要以手術為主，術后放療或化療。該病預后較差，盡可能早發現、早診斷、早治療，提高患者生存率。

1.5.3其他病因 包括精神源性、類癌綜合癥、藥物不良反應、中毒及心肺外疾病等病因，造成氣道張力高、氣道痙攣、呼吸受限及呼吸中樞抑制，引起呼吸衰竭。

1.5.3.1精神源性 如高通氣綜合征，多有情緒劇烈變化，查體無明確陽性體征，動脈血氣分析可出現PCO2下降，根據病史可診斷，給予面罩低流量吸氧，采用鎮靜，心理輔導等一般可緩解。

1.5.3.2類癌綜合癥 主要因5-HT分泌過多，引起支氣管痙攣所致，根據血尿5-HT測定及五肽胃泌素激發試驗等化驗明確診斷，其治療主要以手術為主，可給予5-HT拮抗劑如甲基麥角酸酊胺醇、賽庚啶、腎上腺糖皮質激素等改善癥狀，對于未能手術者可予以化療和放療。

1.5.3.3藥物不良反應 常見有維生素K1、葡萄糖酸鈣、氨溴索、凱西萊、復方杏仁膠囊等藥物，根據服藥史可診斷，停止服藥，一般不需特殊處置，如癥狀重可應用腎上腺糖皮質激素治療。

1.5.3.4中毒 與中樞性、周圍性呼吸抑制有關；根據毒物接觸史、臨床癥狀及化驗可診斷；應立即脫離中毒環境，清除尚未吸收的毒物，促進已吸收毒物排出，應用特效解毒劑，控制血壓、糾正休克、降溫等對癥治療，同時吸氧（高壓氧艙）、補液等支持治療，應用腎上腺糖皮質激素治療。

1.5.3.5心肺外因素 如腹腔積液、腹腔占位等，造成呼吸活動度受限，肺通氣受限，主要以治療原發病為主。

1.5.4其他 病情嚴重出現呼吸心跳驟停者，立即予以心肺腦復蘇，同時對癥治療，如復蘇成功，生命體征平穩后及時轉入ICU進一步治療。

2 結果

本組206例喘憋患者經搶救治療后，病情痊愈及好轉者175例（占85.0%），病情無明顯緩解及惡化者8例（占3.9%），轉院者4例（占1.9%），死亡19例（占9.2%）。死亡患者中，包括肺炎/急性支氣管炎2例，慢性喘息性支氣管炎急性發作6例，肝硬化腹水1例，急性心肌梗死1例、急性心功能不全/慢性心功能不全急性發作7例，支氣管哮喘1例，肺癌1例。

3 討論

喘憋是急診科常見的臨床急癥，其病因復雜、癥狀重，病情急且變化快，并且因缺乏患者主觀敘述，對患者病情了解不足，醫務人員盡早對病情做出判斷、做好相應輔助檢查和正確的處理措施，是搶救成功關鍵的第一步，同時也為轉診至相關科室后的診斷及治療提供可靠的依據。

3.1診斷及鑒別診斷 臨床上引起突發喘憋的疾病較多，但90%以上是由嚴重心、肺疾病引起，由于其發病機理不同，兩者在治療上有很大差別。所以鑒別是心源性還是肺源性疾病非常重要！一般情況下可按以下思路進行鑒別：根據患者年齡，有無心臟病史或肺部疾病史，肺淤血征/體循環淤血征、氣道阻塞征，心電圖、心超、胸片或胸部CT等檢查，再結合其他必要的輔助檢查基本可以對一般心肺疾病進行鑒別診斷。但是臨床上突發喘憋的大多是中老年患者，常常心臟病史和肺疾病史并存，要快速并準確鑒別其病因尤為困難。而快速測定血漿B型利鈉肽（BNP）有助于鑒別心源性和非心源性喘憋。研究表明，血漿BNP 濃度是有癥狀的、無癥狀患者心室功能障礙的敏感指標，在心功能好轉時其濃度也隨之下降。而原發性肺疾病基本不影響BNP的水平。FDA建議BNP在區分是否為心源性哮喘的臨界值是100pg/ml；ACC/AHA指南指出：在無特異癥狀和體征的疑似急性左心力衰竭發作時，BNP對排除或確診心力衰竭的證據水平為A。BNP大于450 pg/ml（75歲以上大于1800pg/ml）時診斷為心源性哮喘的陽性預測價值高于90%；NT-proBNP或BNP對診斷急性左心力衰竭有重要意義。

3.2死亡原因分析 從臨床結果得知，心肺疾患是患者喘憋及死亡的主要原因，可概括為以下原因：①氣道分泌物多且粘稠、阻塞氣道而造成呼吸衰竭。②水電解質紊亂、酸堿失衡、能量代謝障礙。③患者抵抗力差，繼發感染，抗感染治療效果差。④患者年齡較大、臟器老化，基礎疾病多，多臟器功能衰竭。⑤患者缺乏醫療知識，對疾病了解不夠，就醫時間延誤，錯過最佳搶救時機。

4 小結

突發喘憋的患者的心肺功能常不佳，特別是老年人，臨床癥狀表現不典型，易誤診，預后都是很差，必須加強對喘憋的認識，在迅速診斷時須十分小心，關鍵是在控制緊急癥狀的基礎上進行病因的治療，只有及時有效的治療，才能明顯提高搶救成功率，降低死亡率。

參考文獻：

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編輯/成森