名中醫林代富臨證經驗采擷

摘要：名醫林代富醫德高尚，醫術精湛，潛心中醫臨床、教學、科研工作40載，善治疑難雜癥，精專內、外、婦科，尤對頑固性便秘、慢性結腸炎多有獨到見解，對中醫外科瘡瘍及難治性褥瘡等也有寶貴經驗。本文講述其行醫經驗，以期學習老師的優秀品質。

關鍵詞：醫德；醫術；臨證經驗

林代富（1954-），男，四川三臺縣人，主任醫師，農工民主黨黨員。1976年畢業后在綿陽中醫校任教，1986年至今在綿陽市中醫院肛腸專科工作。先后獲綿陽市首屆十大名中醫、綿陽市首屆名中醫和四川省第三批名中醫等榮譽稱號，是四川省第四批名老中醫經驗繼承工作指導老師，他醫德高尚，醫術精湛，潛心中醫臨床、教學、科研工作40載，善治疑難雜癥，精專內、外、婦科，尤對頑固性便秘、慢性結腸炎多有獨到見解，對中醫外科瘡瘍及難治性褥瘡等也有寶貴經驗。我有幸師承林代富老師，隨診學習3年，常感其遣方用藥獨具匠心，療效獨特，現將跟師所得、臨證感悟寫于同道，以期探索老師學術、學品和中醫師承教學模式。

1 仁心仁術，大醫精誠

老師每天早上7點就到醫院，先去住院部對肛腸科的手術患者進行查房，然后馬不停蹄的趕到門診，直到診完最后一位患者，才發現腰都不能直起。節假日正常上班，對每1例患者望聞問切細致周全，八綱辨證恰到好處，遣方用藥聚精會神，若遇到疑難處，反復考證查找資料，不恥下問。老師很少開大處方，一般都是8～12味藥物，觀其所開藥材，多是常用普通本草，實是便宜又治病。有時遇到農村的患者老師也會讓患者就地取材，比如蠶殼治療蛋白尿，屎殼郎治療前列腺增生。

老師剛進入臨床時，對于婦科病的診治沒有經驗，但經過老師多年的不懈摸索，總結出如下經驗：①崩漏患者失血過多，氣血相依，血能載氣，故常常氣血兩虛，止血同時加用補氣攝血藥療效更好；②月經后期患者，除了氣血兩虛，治療予以益氣健脾，養血補血外還應注意引經藥、通經類藥物的使用，如冬葵子、劉寄奴、通草等；③病久及腎，對于月經長期淋漓不盡者需加入補腎固澀之品，如淮山藥、山茱萸、五味子等。

2 勤求古訓、博采眾方

老師常說：“學海無涯，要活到老學到老，要多向經典學，向老中醫學，向鄉村醫生學，向患者朋友學。”老師現在還能對四大經典的各條原文耳熟能詳，對醫古文的很多篇章都能一字不那的背誦，對藥物歌訣、方劑歌訣等倒背如流，讓我等自嘆弗如。老師每日下班了就回家專研各種名家醫案，經典名著，臨診遇到疑難雜癥，老師就會到處查詢資料，勤求古訓、博采眾方，必須要找到滿意的治療方法。5·12地震時一個長期癱瘓在床的孤寡老人，背部、臀部大面積的褥瘡，潰瘍面深可見骨，觸目驚心，神經內科的老師們束手無策，后來輾轉讓林老師去會診，林老回家翻閱了大量的臨床資料后，自己掏錢購買了象皮、麝香等大量名貴中藥，自行炮制，制作了外用的藥物給患者換藥，配合口服健脾益氣、生肌活血的中藥，兩月余創面基本愈合。年年日日診務忙，遣方用藥費思量。如今，老師閑暇之時還在家著書立說，仔細推敲一方一義，回憶醫學生涯，總結臨床所得以享后人。

3 妙手丹心，巧治便秘

“便秘”一詞首現于沈金鰲《雜病源流犀燭》中，一直延用至今，成為現代臨床公認的病名。便秘的原因紛繁復雜，涉及到五臟六腑，氣血陰陽，精神情緒和痰濕、瘀血，如張仲景在《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》篇中曰：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約。麻子仁丸主之。”闡明了胃熱過盛，脾陰不足所形成“脾約”的病機證治。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭》中曰：“若為饑飽勞役所損，或素嗜辛辣厚味，致火邪留滯血中，耗散真陰，津液虧少，故成便秘之證。”指出本病與飲食不節，耗傷津液以及勞役有關。

關于便秘的治療，《黃帝內經》提出“其實者，散而瀉之”；“其下者，引而竭之”；“中滿者，瀉之于內”。后世醫家在此基礎上加以發揮，形成了許多行之有效的治療方法。吾師在長期臨床實踐的基礎上提出，便秘的治療，應根據不同的病因和臨床表現，采用不同的方法治療，不可專用攻下，以免傷津耗液，愈下愈結。正如《蘭室秘藏·大便結燥論》中所說：“大抵治病必究其源，不可一概巴豆之類下之”。慢性便秘者多以虛證為主，其中陰虧血虛，脾虛不運者最為多見。故治療上吾師常以滋陰健脾法為基本法則，從整體上平調陰陽，自擬術芍通便湯治療頑固性便秘取得良好的療效。藥物組成：生白術 生白芍 柏子仁 火麻仁 生首烏 桔梗 川牛膝 黃芪 枳實。隨癥加減：氣虛加太子參；血虛加熟地；陰虛加女貞子；陽虛加肉蓯蓉；便血加地榆；前列腺病加蜣螂、甲珠（搗細沖服）；后位子宮去牛膝，枳實易枳殼。藥量視病情、體質而定。95%有效。《傷寒論》云：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。”吾師認為這是應用白術治療便秘的最早記載。白術味苦而甘溫，既能燥濕實脾，又可緩脾生津，重用白術治療便秘，使通而不燥，潤而不膩，又可顧護脾胃，尤適用于虛證便秘。現代藥理研究也證實，白術對胃腸道平滑肌具有興奮和抑制的雙向調節作用，大劑量白術煎劑能促進小鼠的腸胃推進運動。

老師還將臨床表現為大便不暢，便干，或糞質并不干硬，但不能順利排除，兼見小腹脹滿，脅脹脘痞，舌紅苔膩，脈弦，性情急躁易怒或憂郁不舒的患者辯證為肝郁氣滯型，常用柴胡舒肝散加減治療也取得了很好的療效。將臨床表現為大便不暢，便干肛墜，咳嗽咯痰，動則氣喘，短氣乏力，呼多吸少，舌質老斂，苔薄少津，脈數大無力，伴慢性咳喘的患者辯證為痰阻氣滯型。用蘇子降氣湯加減治療亦屢試屢效。

另外，吾師不主張凡便秘者就予以大黃、芒硝、番瀉葉等苦寒瀉下之品，以免犯虛虛之戒，并認為長期服用這些攻瀉之品會導致腸麻痹、腸黑變等嚴重病變，進而使便秘更加嚴重。同時，還強調叮囑患者定時蹲廁，養成良好的飲食生活習慣，保持心情舒暢，加強體育鍛煉。

4 從瘀論治慢性腸炎

結腸炎一病，屬祖國醫學“泄瀉”、“痢疾”范疇，多因外邪、飲食、情緒、體虛等多種因素所致。臨床表現多寒熱錯雜，虛實并見，治療也較棘手。老師臨證之時，以脾腎為中心，辯證論治收效滿意。由于受《內經》“諸濕腫滿，皆屬于脾”的影響，醫家大多把結腸炎的這種腹瀉看作是土不制水，水谷不分而走下焦的結果，隨著腸鏡和活組織的檢查，對結腸炎發病機制有了更深入的研究，結腸炎的這種“瀉”和“痛”不但與濕有關，更重要的是與瘀有關。

首先從癥狀上看，結腸炎患者多伴有血分受損而致瘀的表現，如面黃而帶黑，腹瀉而帶膿血，脈細而兼澀等，特別是有明顯的腹痛、腹脹、肛門墜脹，便下膿血等瘀滯現象。其次從病程上看，結腸炎病程較長，纏綿難愈，往往在數年之上，根據中醫理論上已屬“久病入絡”、“久病必有瘀”的階段。

慢性結腸炎的發病機制既然有瘀的一面，治療亦應活血化瘀，結腸炎的瘀，既可是因，又可是果：因，它是引起氣虛、氣滯、陽虛、濕停、毒聚的原因；果，它是各種致病因素產生的病理結果。瘀與虛可互為因果，甚則造成惡性循環。臨床審察是因氣虛而瘀，因氣滯而瘀，還是因瘀而致虛，因瘀而成毒等，都要明辨清楚，在治法上和用藥中既要分清主次，又要兼顧因果，這樣辨證運用活血化瘀法治療結腸炎，才有助于提高療效。主次方面：氣虛明顯者當以益氣為主，活血為輔，用四君子加黃芪、丹參、當歸；血瘀明顯者則當以活血為主，補氣為輔，用活血散瘀湯（丹參、當歸、紅花、益母草、蒲黃、川芎）加白術、太子參。因果方面：氣虛與血瘀，因脾主運化，化生氣血，若脾胃虛弱，化源不足，氣虛無力行血所致的瘀，該當補氣活血，用四君子湯加丹參、當歸、益母草；氣滯與血瘀，因肝藏血、主疏泄，若肝氣郁滯可致血停，血瘀可加重氣滯，治當調理肝氣，兼以活血，用四逆散加丹參、川芎、蒲黃。血瘀與血虛，因血瘀于內，瘀血不去，則新血不生，必會導致血虛，治當活血養血，用活血散瘀湯加枸杞，雞血藤、何首烏；陽虛與血瘀，因陽虛血脈失去溫煦而致血瘀，血瘀陽氣不能通達而使瘀更甚，治當溫陽活血，用腎氣丸加丹參、當歸、益母草；血瘀與毒聚，因瘀血久留不去，壅遏脈道，郁久成毒，毒滯血脈，亦易致血瘀，治當活血解毒，用活血散瘀湯加紫花地丁、魚腥草、野菊花。

5 辨證外治，內外合治

中醫外治療法在幾千年中醫歷史上有著舉足輕重的地位，歷代醫家對外治法都有推崇，清代著名醫家吳師機亦發出“外治之理即內治之理”之感慨，老師強調辨證外治思想，如其首創治療濕熱型痔瘡、腫脹、出血之消腫膏（肛舒軟膏），該方以黃連、苦參清熱燥濕解毒；赤芍、丹皮清熱涼血、止血；芙蓉花、大黃活血化瘀，行氣止痛；冰片、藤黃涼血潤燥，消腫止痛。全方具清熱燥濕，涼血化瘀之功。此外，治療肛門潮濕、肛門墜脹、肛門瘙癢等不適之洗痔散，方中苦參、蒼術等清熱燥濕、枯礬、花椒等祛風止癢，目前該方在省內肛腸科臨床中被廣泛運用，現代研究表明其對患者術后肛痛、出血具有良效，已形成了我院中醫肛腸特色外治療法之一。

肛腸病的治療方法分為內治和外治兩種。內治之法，以“消、托、補”為綱要； 外治之法，或外用藥物或手術治療。在臨床診療過程中，林師認為要擺正手術與用藥的位置，能保守就保守，不能保守則手術。只有手術與藥物并重，才能真正體現中醫肛腸的特色和優勢。有些疾病可以內治為主，有些疾病以外治為主，何時“用刀”、何時“用藥”，當根據不同病種、疾病的不同階段結合個體因素，局部辨證和整體辨證相結合，綜合考慮，或內治為主結合外治，或外治為主結合內治，并行或兼行，擇機而定。如肛周膿腫，根據膿成決以刀針，一般選用手術治療。直腸癌的治療應以手術切除癌腫為首選，輔之以放射治療、化療藥物治療及中醫藥治療等。臨證手術，要注重保護肛門組織：現代肛腸學的一個重要發展方向是微創，主要為腹腔鏡結直腸癌手術、經肛門內鏡顯微手術如TST、RPH等應運而生。在術中操作及術后換藥林老師均強調操作應精巧輕靈，避免應用“蠻力、暴力”，增加患者痛苦或不必要的創傷。術后配合中藥口服清熱除濕、潤腸通便及洗痔散坐浴、肛舒軟膏、紫草油紗條等換藥，內外治相結合，既有效緩解了肛腸科患者術后的切口疼痛、傷口水腫情況，又促進了傷口的快速愈合。編輯/趙恒德