急診子宮切除術治療難治性產后出血的臨床研究進展

摘要：難治性產后出血是產科最嚴重、最高風險的的情況之一，急診子宮切除術是治療難治性產后出血的最有效手段，但同時導致患者永久性喪失生育能力，部分還會引發醫療糾紛。近幾年因導致難治性產后出血的原因較之前出現了很大變化，導致急診子宮切除術的手術指征及術中干預措施也發生了相應改變，現從難治性產后出血導致子宮切除的手術指征、手術時機、術式和手術技巧的研究進展作一綜述，為減少圍產期子宮切除術率、降低產婦死亡率，提高產科質量提供參考。

關鍵詞：難治性產后出血；子宮切除術；手術指征

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24h內失血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml，是分娩期的嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位[1]。產后出血經過藥物治療后無好轉，出血量在1000ml以上并伴有低血容量表現，直接威脅產婦生命的嚴重產后出血，我們稱之為難治性產后出血[2]，是導致孕產婦死亡的首要因素。報道稱全球每年約有50萬名孕產婦死亡，最常見的原因就是產后出血，占25%[3]。

圍產期子宮切除術（peripartum hysterectomy，PH）指分娩24h內實施的子宮切除術，可分為圍產期擇期子宮切除術和急診子宮切除術，目前臨床上絕大多數是急診子宮切除術[4]。圍產期擇期子宮切除術主要原因是妊娠合并宮頸癌，而急診子宮切除是治療難治性產后出血的最后手段，也是最有效手段。在美國，圍產期急診子宮切除術的發生率在0.80‰～2.28‰之間[5]。有研究顯示，產科急診子宮切除術在世界范圍內呈逐年增高的趨勢，與10年前比較，發達國家的產科急診子宮切除術比例增加0.026%，而在欠發達國家增加0.28%[6]。

1 手術指征的變化

一直以來尚無正式指南規范圍產期急診子宮切除的指征，早些年英國[7]、加拿大[8]的研究資料表明，主要手術指征是在發生威脅生命的產后出血而所有保守治療都無法有效止血時，導致這種情況的原因主要有：①頑固性子宮收縮乏力：已使用足量的宮縮劑和各種保守性手術，子宮仍收縮不良；②凝血功能障礙，如血小板減少、羊水栓塞、HELLP綜合征等；③胎盤因素：前置胎盤、胎盤植入時所致的產后出血；④損傷：子宮復雜破裂、剖宮產術中子宮切口嚴重裂傷、陰道助產導致的嚴重產道撕裂和血腫；⑤重型胎盤早剝，并發嚴重子宮卒中者。這些因素可單獨存在，也可共存，它們互相影響或互為因果。

近年來產科急診子宮切除術的指征隨著醫學發展正在變遷，20世紀80年代，導致產科急診子宮切除術的首要原因為子宮收縮乏力，而目前首要原因為胎盤病理性著床，由胎盤植入引發難治性產后出血導致的急診子宮切除術呈明顯上升趨勢[9]。現在子宮收縮乏力導致的產科急診子宮切除術呈明顯下降趨勢，這與近幾年飛速發展的保守性手術以及治療宮縮乏力藥物的研發等因素是密不可分的。

胎盤植入已成為急診子宮切除術的首要原因[10]。2013年崔紅等[11]的研究表明，近年來隨著剖宮產和重復剖宮產的增多，兇險型前置胎盤合并胎盤植入發生率同時上升，前置胎盤患者在行1次、2次和3次剖宮產后，其胎盤植入的風險分別為11%、40%和61%[12]，成為難治性產后出血的主要原因。所以，近幾年來剖宮產率的升高導致剖宮產術后再次妊娠發生的胎盤著床異常率高，故再次剖宮產率相應升高，這一系列的連鎖關系就如同一個惡性循環，導致了產科急診子宮切除術發生率無法降低。

子宮破裂引起的難治性產后出血是產科急診子宮切除術的另一個重要手術指征。既往其發生主要原因是梗阻性難產的診斷和處理不當以及一些醫源性因素。目前，隨著剖宮產率的上升，瘢痕子宮的再次或多次妊娠并分娩，瘢痕子宮破裂導致難治性產后出血而行子宮切除術的病例也隨之增多，且風險性隨著既往剖宮產分娩次數的增加而增加；同時，既往有早產剖宮產術分娩史的產婦較既往有足月剖宮產術分娩史的產婦在今后的妊娠中繼發子宮破裂的風險稍高[13]。

2 手術時機的新界定

參閱眾多文獻可見，對難治性產后出血的處理，難以形成一致的程序和方案，但在大量搶救成功的經驗積累下，大家達成共識的一條金科玉律是：診斷一定要有預判，處理永遠要提早一步。術中一旦發現為完全植入性前置胎盤，在充分告知的情況下應立即行子宮切除術。對有部分胎盤植入伴出血較多的患者，積極靈活應用各種縮宮藥物及保守手術以減少患者出血，一旦出血仍難以控制應當果斷做出切除子宮挽救患者生命的決策[14]。很多研究表明，快速有效的子宮切除能夠減少出血，預后更好，但這仍是臨床判斷過程中很困難的一個領域，所以在很多醫療機構中規定，子宮切除需要至少兩名有經驗的產科醫師共同決定[15]。

搶救難治性產后出血行子宮切除不失為一種行之有效的重要手段，但子宮切除后會給產婦帶來生理和心理上的許多問題，因此不能濫用。但臨床上也有因猶豫未把握住切除子宮的最佳手術時機，而未能挽救產婦生命的報道。因為一旦錯過最佳時機，再行子宮切除，容易遇到組織水腫、創面彌漫性滲血等困難，增加手術難度，容易出現DIC、感染、多器官功能衰竭等。所以掌握好手術時機至關重要，主動的子宮切除和被動的子宮切除有著很大的區別，子宮切除的時機應根據具體情況綜合考慮，在沒有充足血源，也沒有急診子宮動脈栓塞的情況下，果斷地早切除子宮絕對比晚切除要好[16]。

3 術式選擇和手術技巧

目前，對子宮切除的術式仍有爭議。因孕期的子宮切除與非孕期大不同，在妊娠后子宮明顯增大，使得盆腔內相鄰臟器的組織結構和解剖形態都隨之改變，讓圍產期子宮切除術比婦科子宮切除術更加復雜，加上術中大量出血，對術者的手術操作也提出了更高的要求。經過臨床研究總結，認為以止血為主要目的的產科子宮切除應采用手術時間短、操作簡單的次全子宮切除術，而且保留部分子宮下段及宮頸，這樣以后還可以有少量月經來潮，對患者的身心健康起著一定的安慰作用。此外，還應考慮保留宮頸后發生惡性腫瘤的風險和后續治療的困難[17]。但如果前置胎盤和胎盤植入發生在子宮下段或宮頸周圍時，宮頸常不易保留，并可能因凝血異常等因素術后發生宮頸殘端出血，故行全子宮切除術止血效果更確實。另外，若子宮破裂部位較多或合并有嚴重感染時也應選擇全子宮切除術[18]。

就手術操作技巧而言，在子宮切除術中見出血明顯，術者應以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至子宮動脈水平以下，然后才縫合打結，可更快止血，而縫合順序與鉗夾順序相反。術中為避免損傷輸尿管，術前可請泌尿外科行雙側輸尿管插管。另外，子宮切除術后再失血問題需高度重視，必須加強監護，仔細鑒別導致再出血的原因，及時發現并處理[19]。

4 結語

難治性產后出血的治療是一個至今仍困擾廣大產科醫師的難題，急診子宮切除術是能夠在短時間內徹底止血的有效方法[20]。所有產婦均有發生產后出血的可能，特別是部分產前就已經潛在有一種或多種高危因素，這些因素某種程度上可能已經影響產后某個時段將發生大量出血[21]，所以防優于治，要及早對有高危因素的孕產婦進行預判和妥善處理，一個經驗豐富的危重孕產婦搶救小組，嚴格掌握手術指征，把握好手術時機，再加上藥物、設備、多學科醫生的共同協作，積極救治可明顯降低孕產婦死亡率。每個時代都有不同的挑戰，作為醫務工作者，在迎接挑戰的同時，也應該仔細思考如何嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，尤其是初次剖宮產率[22]，并積極探索剖宮產及子宮切除術中減少出血的有效方法，降低圍產期急診子宮切除術的發生率，造福廣大孕產婦。

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