阻擋釘技術在脛骨遠端骨折中的應用進展

交鎖髓內釘治療脛骨骨折符合微創治療的主流趨勢，局部軟組織創傷小，其應用日益受到重視。阻擋釘技術使交鎖髓內釘的手術指征已擴大到部分脛骨遠端骨折。本文就阻擋釘技術在脛骨遠端骨折中的應用進展做一綜述。

1 阻擋釘技術在脛骨遠端骨折中的應用

阻擋螺釘技術的概念最早由Krettek等[1]學者提出，應用于脛骨遠端或近端骨折交鎖髓內釘的固定，以避免對線不良，他們建議在骨折成角的凹側遠、近端各置一枚螺釘。秦煜等[2]認為使用阻擋螺釘可以“人為”地縮窄脛骨遠端髓腔，也就是使滿足髓內釘內固定的理想髓腔向遠端得到了“延伸”，再配合交鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折，可明顯增強骨折斷端穩定性，防止固定丟失再移位，取得較好療效。楊宗宇等[3]采用阻擋釘加強交鎖髓內釘技術治療15例脛骨遠端骨折患者，骨折均取得良好復位并獲得穩定固定。

對于脛骨遠端近關節面骨折，傳統髓內釘放置2枚鎖釘較困難，為增加其穩定性，國內外學者對其進行改良，短縮遠端主釘長度或者改變遠端鎖釘的位置，以便髓內釘遠端能安裝2枚鎖釘。張弛等[5]報道使用改進型的髓內釘結合阻擋釘技術治療脛骨遠端干骺端骨折27例，所有骨折均獲得愈合，5例發生畸形愈合，Olerud-Molander踝關節評分結果均為優良。

為增強脛骨遠端干骺端骨折遠端鎖釘固定的穩定性，人們設計了脛骨遠端雙平面固定的特殊交鎖髓內釘。陳是煌[6]等應用Trigen超遠端擴髓交鎖髓內釘對距踝關節面5cm以內的脛骨遠端骨折的病患進行了治療，取得了較好的臨床效果。

2 阻擋釘技術在脛骨骨不連中的應用

王秋根等[7]對7例脛骨骨折髓內釘治療術后并發非感染性骨不連的患者， 采用穩定骨斷端（更換更粗髓內釘+阻擋釘）、矯正骨畸形（阻擋釘+復位器）以及增強骨愈合能力（內植骨技術）的辦法，觀察其療效。術后隨訪1～2年（平均1.5年），所有患者最終獲得骨性愈合，愈合率100%，所有患者主觀疼痛癥狀消失， 無并發癥。王永祥等[8]對18例脛骨骨折髓內釘治療術后并發骨不連的患者，采用阻擋釘技術穩定骨斷端以及植骨的方法，所有患者均獲得骨性愈合，所以其認為其是一種治療脛骨骨折髓內釘術后骨不連的有效方法。

3 對比研究

楊宗宇等[9]采用阻擋釘加強微創鎖定鋼板固定或者是交鎖髓內釘對32例脛骨遠端骨折進行治療，并對兩個采用不治療方法的小組進行對比，使用Olerud-Molander踝關節評分的方式進行評分，兩組的患者都獲得痊愈，但是從愈合的時間來看，鎖定鋼板組所需要的時間要比阻擋釘加強交鎖髓內釘組的要長，大概要長1w的時間，而Olerud-Molander踝關節評分結果均為優良。認為對于脛骨遠端骨折，交鎖髓內釘和經皮鋼板固定都是有效的固定方式，根據損傷具體情況，選擇合適的固定方式。

4 并發癥

相關并發癥包括：①內固定斷裂：小直徑的髓內釘易發生固定失敗；手術適應癥選擇不當，骨折延遲愈合或者骨不連形成，過早負重，導致交鎖釘斷裂。②骨折畸形愈合：交鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折，髓內釘遠端工作距離較短，存在不穩定性。張弛等[3]報道使用改進型的髓內釘結合阻擋釘技術治療脛骨遠端干骺端骨折27例，5例發生畸形愈合。③骨不連：脛骨遠端骨折易于粉碎，固定強度減弱，血運較差，加上手術創傷，手術操作等，交鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折有一定的不愈合率。④感染：與創傷的程度，術者的操作，患者的體質等因素密切相關。

5 小結

脛骨遠端髓腔寬且有較大的肌肉拉力，髓內釘一般比較細，能夠實現與骨骺端皮質骨零接觸，同時還能夠沿著交鎖釘自由交鎖，尤其是與額面單平面的交鎖釘進行交鎖時，可以進行有角度的移動位置。阻擋釘能夠起到的作用是增加骨結構以及內置物的強度和鋼性，拓寬髓內釘能夠起作用的長度及強度。近年來，脛骨遠端骨折，阻擋釘技術結合改良型髓內釘的研究成果顯著，相當多的學者[10，11，12]對脛骨遠端干骺端骨折使用交鎖髓內釘治療提出了相應的標準，即骨折線如果是在脛骨遠端干骺端踝關節以上，或者是在踝關節但沒有發生移位的骨折，即AO分型A1、A2、A3和C1型骨折，Gustilo I、Ⅱ型甚至Ⅲ型開放性骨折，Tscheme分級0、1、2級閉合性骨折，因此我們術前應根據具體情況，對每個患者作正確的術前評估，選擇合理的治療方案，盡最大可能減少手術并發癥發生。

參考文獻：

[1]Krettek C，Miclau T，schandelmsier P，et al.The mechanical effect of blocking screws（\"Poller scrows\"）in stabilizing tibia fractures with short proximal or distal fragments after insertion of small-diameter intramedullary nails[J].J Orthop Trauma，1999，13：550-553.

[2]秦煜，Henry DeGroot III.極遠端脛骨交鎖髓內釘結合阻擋螺釘技術微創治療脛骨遠端骨折[J].中華創傷骨科雜志，2008，10（9）：835-837.

[3]楊宗宇，臧建成，劉國強，等.阻擋釘加強交鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折[J].河北醫藥，2012，34（3）：403-404.

[4]陶玉平，王靜成，馮新民，等.閉合復位交鎖髓內釘固定結合阻擋釘治療下肢長骨干骺端骨折[J].江蘇醫藥，2012，38（2）：175-177.

[5]張弛，蔣垚，安智全，等.交鎖髓內釘和經皮鋼板固定治療脛骨遠端干骺端骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（2）：131-134.

[6]陳是煌，賈正平，王淵，等.超遠端交鎖髓內釘治療脛骨遠端骨折[J].江蘇醫藥，2007，33（10）：1053-1054.

[7]王秋根，高堪達，高偉，等.下肢髓內釘術后非感染性骨不連的對策：內植骨結合阻擋釘技術[J].中國矯形外科雜志，2008，16（14）：1045-10 53.

[8]王永祥，王靜成，顧加祥，等.阻擋釘結合植骨治療脛骨骨折髓內釘術后骨不連[J].徐州醫學院學報， 2010，30（12）：866-868.

[9]楊宗宇，劉非，劉國強，等.阻擋釘加強交鎖髓內釘與鎖定鋼板在治療脛骨遠端骨折中的對比研究[J].中國矯形外科雜志，2012，20（6）：566 -567.

[10]Cheng YF，Chao cc，Tien Yc，et a1.Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures of the distal tibia[J].Injury，2005，36：669-674.

[11]Mosheiff R，Safran 0，Segal D，et al.The unreamed tibial nail in the treatment of distal metaphyseal fractures[J].Injury，1999，30：83-90.

編輯/趙恒德