髓芯減壓聯合治療股骨頭缺血壞死的研究進展

摘要：股骨頭缺血性壞死是關節外科常見疾病，不同程度的影響患者髖關節功能，降低患者生活質量，給患者帶來莫大的痛苦。在股骨頭缺血壞死的不同分期中，存在多種可替代治療方案，主要包括手術治療和非手術治療。在股骨頭缺血壞死前期，手術治療主要集中在髓芯減壓術，及以髓芯減壓為基礎的其他聯合治療。

關鍵詞：股骨頭缺血性壞死；治療；髓芯減壓

中圖分類號：R681.8 文獻標志碼：A

股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH）是一種不可逆、進行性加重，最終致關節功能障礙，甚至殘疾的疾病[1，2]；發病人群以中年為主，80%為雙側發病[3]，近年來有年輕化趨勢[4]；ANFH主要因類固醇、酒精、創傷、遺傳等誘因[5，6]，相互作用引起。ANFH具體發病機制尚未明確，但目前普遍接受的能接受的機制是機械性血管中斷，血栓性血管閉塞，血管壓迫，致使股骨頭血液循環障礙，最終缺血壞死[6]。對于晚期ANFH，治療多以髖關節置換為主，但對于早期ANFH，尤其是年輕患者，保髖治療是首選治療方案。隨著臨床研究的進展，在以髓芯減壓術為基礎的保髖手術治療方案也越發新奇和多樣，檢索相關文獻，就其目前臨床研究現狀綜述如下。

1 髓芯減壓術

髓芯減壓術是針對性降低ANFH髓內高壓，去除死骨，改善局部血液循環，利于修復壞死組織，緩解患者癥狀，較普遍應用的一種簡單、微創的手術方式，尤其適用于年輕、非肥胖、未使用激素的FicatⅠ期和Ⅱ期患者，而對于晚期ANFH效果欠佳，不建議行髓芯鉆孔減壓術。根據Hong等[7]報道，在有或沒有松質骨移植的情況下，對于早期ANFH，總的髓芯減壓術的臨床成功率為63.5%，髓芯減壓術較保守治療能有效的防止短期內股骨頭的塌陷。另外，髓芯減壓術會破壞股骨頭內部支持結構，若術后過早負重行走，可造成關節軟骨下支撐力不足，致使有塌陷危險，尤其是單孔粗徑髓內減壓術。而多孔小通道髓芯減壓術可降低術后關節面塌陷，而且對比單孔粗徑髓芯減壓更安全、創傷更小，在術后效果方面無顯著差異[8]。

2 髓芯減壓聯合鉭棒植入

鉭棒可填充髓芯減壓術術后留下的空隙，作為結構性支撐，可降低早期股骨頭關節面的塌陷[9]，且其對關節功能的改善明顯優于髓芯壓植骨術[10]，有效推遲髖關節置換的時間，但其并不能中斷疾病的進展[11]。多孔鉭棒是目前較為普遍使用的材料，其具有高度的孔隙率（>80%），可促進周邊骨的生長，滿足骨的長入，并可與骨皮質緊密嵌合在一起 ，頂端為半球形 ，起到支撐軟骨下骨的作用[12]。多孔鉭棒治療對早期ANFH的治療的短期效果明顯，優良率達 88.7%[13]。而王軍[14]等發現髓芯減壓聯合鉭棒植入對于早期ANFH的遠期臨床效果欠佳，18例（28髖）股骨頭壞死患者，平均隨訪70.2個月，股骨頭生存率僅為42.9%；分析原因認為多孔鉭棒雖能夠誘導新生骨形成，但僅局限于鉭棒周圍形成骨殼，可阻礙新骨形成，使壞死區域髓內壓進一步升高，引起疼痛復發[14]。也有報道指出鉭棒應用失敗主要與鉭棒表面少有骨生長，及在結構上缺乏對軟骨下骨的足夠支撐有關[12]。

3 髓芯減壓聯合骨移植

骨移植多使用自體或異體松質骨、皮質骨，采用股骨頸開窗法、關節面軟骨活瓣法和髓心管道法，去除死骨，植入足量骨組織，不僅可以降低骨內高壓、改善循環，還能提供機械性支撐力量，增加骨誘導作用。

同種異體腓骨移植術是目前較普遍應用的保頭手術之一，對于早期ANFH效果較好[15]。孫明曜等[16]發現股骨頭髓芯減壓聯合同種異體腓骨移植術療效與術前股骨頭壞死面積有關，股骨頭壞死區域覆蓋大于負重區面積2/3的術后效果欠佳，而小于負重區面積的2/3的術后前、中期療效較好。對于股骨頭壞死面積較大者，吻合血管的腓骨移植術要比不吻合血管的腓骨移植術預后好[15，17]。綜述所述，可以根據股骨頭壞死面積選擇手術方式，提高保頭率。

除上述皮質骨植入效果顯著外，不管是自體松質骨還是異體松質骨植入，成功率均可達70%以上[18]。近期研究發現髓芯減壓聯合同種異體松質骨植入，更適于股骨頭壞死面積小于30%，塌陷小于2mm的股骨頭壞死的患者，其術后優良率可達78%[19]。

為了顯著改善股骨頭血供，促進新骨形成，延緩疾病進展，科研醫務人員不斷在探索中前進。于志亮等[20]回顧分析帶旋髂深血管蒂髂骨瓣治療成人ANFH療效，對803髖685例患者平均隨訪49個月，發現ANFH各分期的髖關節Harris評分均顯著高于術前，髖關節功能的優良率達 88.2%，且本治療方案尤其適用于Steinberg分期為Ⅱ、Ⅲ期的中青年患者。梁保黨等[21]發現股骨頸開窗減壓+帶肌蒂骨瓣移植術對于早中期ANFH效果優于單純髓芯減壓植骨術，可見帶肌蒂骨瓣在促進成骨、減緩股骨頭缺血壞死方面較異體松質骨效果要好，值得推廣。

4 多孔髓芯減壓聯合藥物治療

骨瓜提取物注射液是一種復方制劑，具有調節骨和鈣磷代謝、促進新骨形成、改善血液循環、止痛等功能。王書明等[22]通過多孔道鉆孔減壓術聯合靜脈滴注骨瓜提取物注射液（1次/d，3個月為1個療程）治療非創傷性股骨頭缺血壞死，治療組和對照組各30例，隨訪3個月，發現治療組療效的優良率可達96%，Harris評分顯著提高，顯著高于單純的多孔道鉆孔減壓術的治療效果。此治療方案具有創傷小、費用底、并發癥少、療效可能等優點；缺點：術后治療周期長，依從性差者，不宜控制。另外，其中長期療效有待進一步研究。

5 髓芯減壓植骨聯合高壓氧治療

股骨頭鉆孔減壓+植骨及高壓氧治療對于早期ANFH療效肯定，賈德衛等[23]通過將兩者聯合起來治療中青年早期非創傷性股骨頭缺血性壞死，平均隨訪23月，發現術后Harris臨床評分及術后CT和MRI檢查均取得滿意效果，優良率達 80.0%。

6 髓芯減壓聯合超選動脈灌注

為了顯著改善股骨頭血供，降低骨內壓，延緩疾病進展，陳黔等[4]對股骨頭缺血壞死Ficat 1、2期的患者行髓芯減壓，再通過DSA交叉灌入罌粟堿、尿激酶、奧格扎雷、前列地爾，隨訪6月發現疼痛評估指數下降程度、Harris評分及MRI壞死區域縮小率顯著高于對照組，但其隨訪時間較短，遠期療效有待考察。

7 髓芯減壓聯合骨修復材料

骨形態發生蛋白（BMP）和堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）是近年研究的兩個骨生長因子[24]，BMP可高效誘導成骨活性[25]，同時，bFGF可促進由BMP誘導的骨生成，并刺激毛細血管的生長[26]。Peng等[27]在此基礎上，將聚乙烯吡咯烷酮（PVP）作為BMP、bFGF載體，與異體脫抗原松質骨（AACB）想結合，制成復合人工骨；通過液氮冷凍法制做狗的股骨頭缺血壞死模型，通過開窗法去除壞死的軟骨下骨組織，將復合人工骨植入，并與未處理組和自體松質骨移植組做對比，隨訪12w，結果發現AACB/BMP/bFGF復合物可通過加強骨生成和血管再生修復股骨頭缺損，效果由于自體松質骨。

硫酸鈣人工骨是目前較廣泛使用的骨移植替代材料之一，具較強的骨誘導能力，并能為植骨區提供強有力的力學支撐，臨床多用于骨缺損修補、骨延長、脊柱融合等治療[28]。陳黔等[29]在髓芯減壓術的基礎聯合硫酸鈣人工骨植入術治療股骨頭缺血壞死，51髖，隨訪時間12月以上，影像學復查可見股骨頭病灶內被新骨充填，股骨頭無塌陷，股骨頭生存率達86.27%。展寶明等[30]報道，42例，平均隨訪18個月，發現患者術后Harris評分、臨床療效、影像學穩定率均呈逐漸改善趨勢，術后6個月Harris評分的優良率達85.72%，影像學穩定率88.09%，具有較顯著的臨床療效。可見硫酸鈣人工骨在治療股骨頭缺血壞死是有效的，此方法具有手術創傷小，關節功能恢復快，術后并發癥小、臨床效果顯著等特點，值得臨床推廣使用，但其長期療效有待考察。

8 髓芯減壓聯合干細胞移植

干細胞移植，是目前國內外學者普遍認可的、行之有效的保髖手術方式[31]，可顯著改善股骨頭缺血壞死區域骨的重塑。髓芯減壓聯合自體骨髓移植，534例患者，平均隨訪13年后，僅有94例髖關節行全髖關節置換術[32]，此手術方式可顯著緩解患者術后關節疼痛[32，33]。胡鐘旭等[34]在髓芯減壓基礎上聯合富血小板血漿、骨髓間充質干細胞治療股骨頭缺血壞死的家兔，結果發現效果顯著高于單純骨髓間充質干細胞移植的家兔。

9 小結

對于目前ANFH的治療，仍沒有一種合理有效，且能讓廣大骨科醫師認可的治療方案。根據目前臨床研究進展，保髖手術治療逐漸傾向于以髓芯減壓為基礎的多種聯合的治療方案。臨床上應根據年齡、發病快慢、誘因、分級、股骨頭壞死面積及塌陷深度等，選擇合理的方案。

參考文獻：

[1]Ma Y，Wang T，Liao J，et al.Efficacy of autologous bone marrow buffy coat grafting combined with core decompression in patients with avascular necrosis of femoral head：a prospective， double-blinded，randomized，controlled study. Stem Cell Res Ther. 2014. 5（5）： 115.

[2]Wen Q， Zhou C， Luo W， Zhou M，Ma L. Pro-osteogenic effects of fibrin glue in treatment of avascular necrosis of the femoral head in vivo by hepatocyte growth factor-transgenic mesenchymal stem cells. J Transl Med.2014.12：114.

[3]朱雙印，谷福順，王愛國.股骨頭缺血性壞死藥物治療進展[J].中華中醫藥學刊，2015，33（7）：1719-1721.

[4]陳黔，錢黎，張亮，等.髓芯減壓聯合超選動脈灌注術治療非創傷性股骨頭壞死的近期療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2014，18：1703-1706.

[5]李平，盧向東，劉宇強.股骨頭缺血壞死病因研究[J].中國藥物與臨床，2014，03：323-325.

[6]Seamon J，Keller T，Saleh J，Cui Q.The pathogenesis of nontraumatic osteonecrosis[J].Arthritis，2012： 601763.

[7]Hong YC， Zhong HM， Lin T， Shi JB. Comparison of core decompression and conservative treatment for avascular necrosis of femoral head at early stage： a meta-analysis[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（4）： 5207-5216.

[8]Al OA. Multiple drilling compared with standard core decompression for avascular necrosis of the femoral head in sickle cell disease patients[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2013，133（5）： 609-613.

[9]鄭超，鄭秋堅，林幀，等.缺血性股骨頭壞死的治療進展[J].實用骨科雜志，2014，20（1）：43-47.

[10]陳晉斌，畢樹雄，劉卓，等.髓心減壓植骨與鉭棒植入治療股骨頭缺血性壞死[J].實用骨科雜志，2011，04：325-328.

[11]易依，張壽.鉭棒支撐治療早期股骨頭缺血性壞死的研究進展[J].中華關節外科雜志（電子版），2013，7（6）：83-84.

[12]潘玉軍，阮康明，陳宗雄.鉭金屬治療股骨頭缺血性壞死的最新進展[J].醫學綜述，2014，20（20）：3734-3736.

[13]許燕飛，常敏，郭英，等.多孔鉭棒治療早期股骨頭缺血壞死的短期療效觀察[J].云南醫藥，2013，01：54-55.

[14]王軍，劉剛，康斌，張定偉.髓芯減壓聯合鉭金屬棒植入治療股骨頭壞死遠期療效分析[J].海南醫學，2015，01：116-118.

[15]Tetik C，Basar H，Bezer M，Erol B， Agir I， Esemenli T. Comparison of early results of vascularized and non-vascularized fibular grafting in the treatment of osteonecrosis of the femoral head[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2011，45（5）： 326-334.

[16]孫明曜，王俊博，曾羿，等.腓骨移植治療不同股骨頭壞死面積患者的隨訪研究[J].華西醫學，2015，08：1430-1434.

[17]Kim SY，Kim YG，Kim PT，Ihn JC， Cho BC， Koo KH. Vascularized compared with nonvascularized fibular grafts for large osteonecrotic lesions of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Am，2005，87（9）： 2012-2018.

[18]王瑞，唐杰，王文錦.股骨頭缺血性壞死的研究進展[J].世界中醫藥， 2013，5：586-588.

[19]馮賓，錢文偉，翁習生，等.髓芯減壓+同種異體骨打壓植骨治療早期股骨頭壞死的療效觀察[J].中國醫學科學院學報，2015，02：133-139.

[20]于志亮，張寧，楊義，等.帶旋髂深血管蒂髂骨瓣及松質骨移植治療成人股骨頭缺血性壞死[J].中國修復重建外科雜志，2013，07：860-863.

[21]梁保黨，王乾坤.髓芯減壓植骨術與帶肌蒂骨瓣移植術治療股骨頭壞死的效果比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，S1：38-39.

[22]王書明，韓偉，黃河，等.多孔道鉆孔減壓術聯合骨瓜提取物注射液治療早期非創傷性股骨頭缺血壞死療效觀察[J].現代中西醫結合雜志，2015，28：3126-3128.

[23]賈德衛，凌坤，余利民，等.兩聯療法治療中青年早期股骨頭缺血壞死的臨床療效觀察[J].中國醫學創新，2013，04：108-109.

[24]Wang L，Huang Y，Pan K，Jiang X， Liu C.Osteogenic responses to different concentrations/ratios of BMP-2 and bFGF in bone formation[J]. Ann Biomed Eng，2010，38（1）：77-87.

[25]Chen B，Lin H，Wang J，et al.Homogeneous osteogenesis and bone regeneration by demineralized bone matrix loading with collagen-targeting bone morphogenetic protein-2[J].Biomaterials，2007，28（6）： 1027-1035.

[26]Yuan S， Pan Q， Fu CJ， Bi Z. Effect of growth factors （BMP-4/7 bFGF） on proliferation osteogenic differentiation of bone marrow stromal cells[J].Indian J Med Res，2013，138： 104-110.

[27]Peng W， Wang L， Zhang J， et al. A novel tissue-engineered bone in repairing femoral head defect and necrosis[J].Int J Clin Exp Med， 2015，8（1）： 1087-1093.

[28]田學忠，劉越，陳華，等.硫酸鈣人工骨研究進展[J].山東醫藥，2008， （09）：143-144.

[29]陳黔，邱冰，王大壽，等.髓芯減壓結合硫酸鈣人工骨植入治療股骨頭缺血壞死48例分析[J].重慶醫學，2015，26：3679-3682.

[30]展寶明，藺偉，謝學升.髓芯減壓加硫酸鈣人工骨植入治療股骨頭壞死臨床研究[J].中國CT和MRI雜志，2015，03：98-100，118.

[31]李忠，陳歌，王治，等.髓芯減壓復合自體骨髓間充質干細胞移植治療股骨頭缺血壞死[J].中國矯形外科雜志，2012，05：411-414.

[32]Hernigou P， Poignard A， Zilber S， Rouard H. Cell therapy of hip osteonecrosis with autologous bone marrow grafting[J].Indian J Orthop， 2009，43（1）： 40-45.

[33]Persiani P， De Cristo C， Graci J， . Stage-related results in treatment of hip osteonecrosis with core-decompression and autologous mesenchymal stem cells[J].Acta Orthop Belg，2015，81（3）：406-412.

[34]胡鐘旭，李東卿，李貴濤，等.富血小板血漿聯合骨髓間充質干細胞治療家兔股骨頭缺血壞死的研究[J].中華損傷與修復雜志（電子版）， 2014，01：22-26.編輯/倪冰冰