VI區淋巴結在頭頸部惡性腫瘤中意義的研究

摘要：頭頸部惡性腫瘤占全身腫瘤的5%，發病率居第6位，其中，大于90%為鱗狀細胞癌[1]。吸煙、酒精及HPV感染是頭頸部惡性腫瘤發病相關的最重要因素[2]。頭頸部惡性腫瘤具有較高的頸淋巴結轉移率，而有關頸部VI區淋巴結轉移的研究較少。本論文就目前國內外關于頸部VI區淋巴結在頭頸部惡性腫瘤中意義的研究做一綜述。作者分別就VI區淋巴結中各個區域淋巴結在頭頸部惡性腫瘤中的意義做一闡述。

關鍵詞：VI區淋巴結；頭頸部腫瘤；頸淋巴結轉移

中圖分類號：R-1 文獻標識碼：A

Abstract：At present， head and neck cancer is still one of the most common tumors， it is located in the sixth， accounting for 5% of all tumors. Head and neck squamous cell carcinoma which accounts for more than 90%[1]. Smoking， alcohol and HPV infections are some of the most important factors that lead to head and neck cancer [2]. Head and neck cancer have a higher rate of lymph node metastasis， and there lack the significance study that how the level VI lymph nodes in head and neck carcinoma influence its diagnosis and prognosis. This paper summarizes the significance study of domestic and abroad about the level VI lymph nodes on the head and neck tumors.

Key words：Level VI lymph nodes；Head and neck carcinoma；Delphian lymph node；Paratracheal lymph node；Pretracheal lymph node

美國頭頸外科學會于1991年將頭頸部淋巴結VI區淋巴結定義為內臟周圍淋巴結（juxta visceral nodes），或者稱前區（anterior compartment）[3]。具體包括如下：氣管旁淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結、環甲淋巴結，以及被一些學者歸入其中的咽后淋巴結。隨著認識的不斷深入，從解剖、影像及手術方面考慮，Medina J.E[4]等把VI區淋巴結分成了：喉前淋巴結（Delphian lymph node）、氣管旁淋巴結（paratracheal lymph node）、氣管前淋巴結（pretracheal lymph node）。Lallemant[5]等曾建議把VI區淋巴結細分為VIA 和 VIB區，但是由于該種分區方法增加了VI區淋巴結的復雜性，沒有被廣泛應用。VI區淋巴結應用解剖上界為舌骨水平，此處主要有喉前淋巴結（Delphian淋巴結）；下界目前尚有爭議，有學者認為胸骨切跡，亦有學者認為應至無名動脈水平；外界為兩側頸總動脈；后界為椎前筋膜。

由于VI區淋巴結位置較深，生長緩慢，所以在臨床上，此范圍的淋巴結不易觸及，常常被遺漏。近年來，隨著CT及MRI的進步和普及，致使VI區淋巴結被檢出率增高。張凌[6]等對118例喉癌患者的回顧性研究表明，頸部Ⅵ區淋巴結轉移率為11.9%（14/118），聲門下或者梨狀窩侵犯是中央區轉移以及中央區復發的危險因素，側頸區淋巴結包膜外侵犯和血管侵犯是中央區淋巴結轉移、中央區復發和頸側區復發的危險因素。另外，甲狀腺乳頭狀癌cN0患者中，術后病檢中常發現隱匿性的VI區淋巴結轉移[7，8]。VI區淋巴結在頭頸部惡性腫瘤中起到的作用引起越來越多的重視。

便于更加深入的研究。下面，作者分別就VI區淋巴結中各個區域淋巴結在頭頸部惡性腫瘤中的意義做一闡述。

1 Delphian淋巴結轉移在頭頸部惡性腫瘤中的意義

Delphian淋巴結，也稱環甲淋巴結（precricoid），也有一些文獻中將其稱為喉前淋巴結（prelaryngeal lymph node）。該區域位于甲狀軟骨和環狀軟骨之間，與環甲肌相鄰呈V字性區域。通常此區域只有一個淋巴結，但有時也會有第二個較小的淋巴結。其主要接收來自甲狀腺和喉部的淋巴引流。Luna-Ortiz[9]等研究表明，頭頸部惡性腫瘤中Delphian淋巴結可以引流到一個復雜的淋巴引流系統，其中包括一個聲門上區、聲門區和聲門下區3個區域淋巴液，并統計指出0.9%～12.5%的喉癌患者發生Delphian淋巴結轉移。甲狀腺的淋巴液來自甲狀腺的兩側葉部和峽部。Delphian淋巴結也是甲狀腺切除術時第一個遇到的淋巴結。

1.1 Delphian淋巴結與喉癌、下咽癌的關系 之前很少文獻研究Delphian淋巴結轉移對喉癌、下咽癌術后結局的影響。近年來，對Delphian淋巴結的檢測率以及Delphian淋巴結轉移陽性在喉癌、下咽癌中重要意義的研究逐漸增多，其中Olsen KD[10]等的研究表明，Delphian淋巴結轉移率為1%～21%不等，且一致表明Delphian淋巴結轉移與患者5年總生存期有相關性。此外，Delphian淋巴結轉移陽性患者局部復發率高，伴有較高的頸側轉移性疾病，并且是一個獨立的影響預后和局部復發的因素。Gawlak-Prycka A[11]等對192例喉癌、下咽癌患者手術中所取得的Delphian淋巴結做組織學檢查，24例有癌轉移， 132例無轉移。對應24例伴有Delphian淋巴結轉移的患者，局部復發率為15/24（62.4%），而不伴有Delphian淋巴結轉移患者局部復發率為23/132（17.4%）。伴有Delphian淋巴結轉移時，腫瘤局部或者氣管口周組織復發率明顯升高，存在Delphian淋巴結轉移是患者不良預后的一個重要因素。因此，在伴有明顯的Delphian淋巴結轉移時，必須評估和實施一個完善的Delphian淋巴結清掃術。雖然在頭頸部惡性腫瘤的早期，Delphian淋巴結轉移率小，但是術前和術中都應充分排除淋巴結轉移的可能，并且手術切除可疑的轉移淋巴結。大多數患者都會存在前期放療或者放療并發癥，手術是腫瘤早期復發的唯一治療手段，對于晚期腫瘤，只能進行姑息性治療。而對于沒有進行手術治療的伴有Delphian淋巴結轉移的頭頸部惡性腫瘤的研究目前還尚未知道。

1.2 Delphian淋巴結與甲狀腺癌的關系 Isaacs JD[12]等，對103例甲狀腺癌患者Delphian淋巴結切除后，22/103（21.4%）患者伴有Delphian淋巴結轉移，伴有Delphian淋巴結轉移患者的原發腫瘤大小、陽性轉移淋巴結數目、淋巴結的密集度等臨床特征都較不伴有Delphian淋巴結轉移患者有明顯差異（P<0.05），Lee等也得出了類似的結論。 Delbridge LW[13]等對86例甲狀腺乳頭狀癌患者的Delphian淋巴結轉切除分析得到，21%伴有癌轉移，并檢測出Delphian淋巴結轉移是甲狀腺乳頭狀癌最準確的預后因素。Ashok等把Delphian淋巴結作為一個獨立的樣本來進行病理研究，發現甲狀腺癌的原發部位例如：發生在甲狀腺上極和甲狀腺峽部的腫瘤，Delphian淋巴結癌轉移率較高。故認為，在臨床常規檢查中未發現甲狀腺乳頭狀癌伴有Delphian淋巴結轉移時，應采取同側病變切除及同側中央區淋巴結清掃術。若術前未發現，而術后病理證實有Delphian淋巴結轉移時，需在接下來的隨訪中密切觀察。Iye等研究發現，甲狀腺乳頭狀癌的Delphian淋巴結轉移可達到24.8%。因此，在頸中央區淋巴結清掃時不應忽略這Delphian淋巴結。

2 氣管旁淋巴結轉移在頭頸部惡性腫瘤中的意義

由于氣管旁淋巴結（Paratracheal lymph node ，PTLN ）很難在臨床的頸部觸診中檢查到，故CT/MRI、超聲等檢查方法在對頭頸部腫瘤的氣管旁淋巴結轉移診斷中起到非常重要的作用。

2.1氣管旁淋巴結與喉癌、下咽癌的關系 喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤[14]，在歐洲南部，東部，南美洲以及亞洲西部的發病率較高[15]。氣管旁淋巴結轉移率取決于腫瘤的原發部位、腫瘤的大小及腫瘤的侵襲程度。聲門下喉癌、聲門癌伴聲門下侵犯有較高的氣管旁淋巴結轉移率，發生氣管旁淋巴結轉移的患者預后差，伴有較高的腫瘤復發率。

Timon[16]等對50例喉、下咽及頸段食道癌進行前瞻性研究表明，26%患者伴有氣管旁淋巴結轉移，伴有氣管旁淋巴結轉移的患者預后明顯比不伴有氣管旁淋巴結轉移的患者差，同時伴有頸部及氣管旁淋巴結轉移的患者預后更加差。Joo[17]等人對64例手術切除的下咽鱗狀細胞癌的氣管旁淋巴結進行分析，發現同側的氣管旁淋巴結轉移率為22%（14/16），淋巴結平均轉移個數為2.3（1～6個不等）。相比之下，對側氣管旁淋巴結的轉移率為2%（1/42）。其中，環后癌、梨狀窩癌同側氣管旁淋巴結轉移率分別為67%、22%，11%咽后壁有氣管旁淋巴結轉移。無氣管旁淋巴結轉移和有氣管旁淋巴結轉移的患者，5年生存率分別為60%和 29%。此外，氣管旁淋巴結是縱隔及遠處轉移的一個重要預后因素，因此，常規行同側氣管旁淋巴結的手術清除有利于改善患者的術后生存狀況。

2.2氣管旁淋巴結與甲狀腺癌的關系 甲狀腺乳頭狀癌常伴有氣管旁淋巴結轉移。Noguchi[18]等認為，氣管旁淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的第一站。鄭傳銘[19]等等對203例（239側）甲狀腺癌研究發現，其中98側（41%）中央淋巴結轉移，5側（2.09%）出現氣管旁淋巴結轉移。中央區是甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結最常見轉移部位， 但上氣管旁淋巴結轉移較罕見，其轉移與患者性別、年齡、原發灶大小無關，只有當原發灶位于甲狀腺側葉上段、病灶累犯被膜、中央區淋巴結轉移陽性率高及頸側存在轉移時，行上氣管旁淋巴結清掃可能才有必要。

頭頸部惡性腫瘤中氣管旁淋巴結是否清掃仍然有爭議，由于目前不能提供有效的影像學診斷來判斷是否有氣管旁淋巴結轉移，進而來避免不必要的氣管旁淋巴結清掃。若頭頸部惡性腫瘤發生該區域的轉移則有侵及大血管的風險，危機患者生命。頭頸部惡性腫瘤行雙側氣管旁淋巴結清掃后可導致低血鈣癥，但由于一些頭頸部惡性腫瘤具有較高的氣管旁淋巴結轉移率，如下咽癌、頸段食管癌等，常規行同側氣管旁淋巴結的手術清除有利于改善患者的術后生存狀況。目前迫切需要大規模的前瞻性研究來鑒別頭頸惡性腫瘤伴發氣管旁淋巴結轉移的具體風險。此外，需要更加先進的診斷手段來更可靠的鑒別轉移的氣管旁淋巴結，避免過度治療及治療不足。

3 氣管前淋巴結轉移在頭頸部惡性腫瘤中的意義

氣管前淋巴結（pretracheal lymph node），由位于氣管前纖維脂肪組織中的6～8個淋巴結組成，在甲狀腺峽部與胸腺之間。氣管前淋巴結與氣管旁淋巴結在解剖上分界不是特別明顯，故大多數的研究是把兩個區域放在一起的。

氣管前淋巴結轉移在肺癌及食管癌中均有報道。Hsu[20]等對101例胸段食管癌患者5進行研究，伴有氣管前淋巴結轉移的患者5年生存率明顯較低。提示氣管前淋巴結轉移是腫瘤一個非常不利的預后因素。

目前，在甲狀腺乳頭狀癌中，建議性單側中央區淋巴結清掃，但是對側淋巴結的是否伴有隱匿性轉移沒有明確的研究。Chen[21]等對153例甲狀腺乳頭狀癌患者進行研究，這些患者單側病灶大于1cm，影像學上未發現淋巴結轉移。全部患者行全甲狀腺切除術及預防性雙側中央區淋巴結清掃術。氣管前淋巴結及Delphian淋巴結轉移總數目對預測對側中央區淋巴結轉移具有重要意義。

4 結論

近年來對頸部VI區淋巴結轉移在頭頸部惡性腫瘤進行了許多報告[22，23]，對于臨床甲狀腺乳頭狀癌cN0患者應常規行患側腺葉加峽部切除加Ⅵ 區淋巴結清掃，并將Ⅵ 區淋巴結送術中冷凍切片病理檢查。若Ⅵ區無淋巴結轉移則可不作預防性Ⅱ～Ⅴ區淋巴結清掃術，這樣不增加手術的創傷，并發癥低，也改善了頸部的外形與功能，患者的生活質量得到明顯改善；若Ⅵ區有淋巴結轉移則應術中加行Ⅱ～Ⅴ區淋巴結清掃術[24]。

在回顧性的論文中對VI淋巴結中具體區域的淋巴結研究顯示，氣管旁淋巴轉移是喉、下咽、及頸段食道癌患者預后以及縱隔及遠處轉移的一個重要預后因素，與甲狀腺癌也有重要的關系。隨著Delphian淋巴結的檢出率增高，研究逐漸增多，在喉癌和下咽癌中，伴有Delphian淋巴結轉移時，局部或者氣管口周組織復發率升高，提示Delphian淋巴結轉移可能是患者不良預后的一個重要因素，對臨床手術治療有一定的指導意義。并且Delphian淋巴結轉移是甲狀腺乳頭狀癌最準確的預后因素。

目前迫切需要大規模的前瞻性研究來鑒別頭頸惡性腫瘤伴發VI區淋巴結轉移的具體風險。此外，需要更加先進和可靠的診斷手段來鑒別轉移的氣管旁淋巴結，避免過度治療及治療不足。

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編輯/成森