中風后吞咽困難的中醫研究進展

中風是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證[1]。中醫對中風后吞咽困難還沒有統一的命名，多將其歸屬于“中風”、“喑痱”、“喉痹”等范疇，對其病因病機的認識也多從中風病的角度闡述，氣血衰少為本，風、火、痰、氣、瘀為發病之標。目前治療中風后吞咽困難無特效療法，中醫通過辨證論治，采用針灸、中藥以及針藥結合等方法治療中風后吞咽困難取得了較好的療效，現將近年來中醫對中風后吞咽困難的研究進展綜述如下。

1 病因病機認識

1.1古代文獻研究 《內經·脈解》云“內奪而厥，則為喑俳，此腎虛也”，《圣濟總錄》言“喑俳之狀，舌喑不能語，足廢不為用，蓋腎脈俠舌本，腎氣內奪，氣厥不至舌本，故不能語而為喑，腎脈循陰股循內聯踝，入足下，腎氣不順，故足廢而為俳”，提示了中風病及中風后吞咽困難的病本在于腎虛。明·戴思恭《證治要訣》云：“肝受風，則筋緩不榮，或緩或急，所以有？斜、癱瘓、不遂、舌強、語澀等證，治之宜調氣為先。”《丹溪治法心要》云：“口眼歪斜，語言不正，口角流涎，此皆因元氣平日虛弱，而受外邪，兼酒色之過所致。”均闡述了本病本虛標實的病理實質。總結歷代醫家對本病的認識，本病的病位雖在腦竅，但與肝腎密切相關，肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀為發病之標。

1.2近代研究 房曉宇等[2]認為，雖然從中風病范疇上看，本病的主要病機為風火痰瘀阻絡，氣血不暢、舌脈失養所致，但腎主生髓，髓充腦海，腎經氣血又循經上達舌本、喉嚨，因此中風后吞咽困難主要責之于腎。葛俊領等[3]通過多年臨床觀察總結，痰瘀是中風后假性球麻痹發生的重要因素，貫穿于疾病的各個階段。楊孝芳等[4]采用文獻整理及專家調查問卷的方法對中風后假性球麻痹的病因病機進行研究，結果顯示：外受風寒之邪、縱酒淫逸、痰瘀阻絡等為本病常見的致病或誘發因素；腎陽虛衰、心脾兩虛是本病的病理基礎；風、痰、火、瘀是本病發生發展過程中的重要病理因素。可見，現代對本病的研究認識與歷代醫家的觀點相一致。

2 中醫治療進展

2.1針灸治療 裴烈娟[5]采用頭部運動區配合頸項針刺治療卒中后吞咽困難39例，取穴為頭部運動區的中下2/3、風池、翳明、廉泉、外金津、玉液、供血、吞咽、治嗆、百會，與西醫常規藥物治療組相對照。結果顯示，針灸治療的總有效率為94.8%，明顯優于對照組的59%有效率（P<0.05）。解越等[6]采用體針、頭皮針加電針交替方法治療卒中急性期吞咽困難70例，體針取患側風池、完骨、翳風、廉泉、金津、玉液，頭皮針圍刺或齊刺，當體針或頭皮針取得針感后通電治療，對照組為康復訓練組。結果顯示，針刺組的洼田吞咽能力痊愈人數高于康復組（P<0.05），洼田飲水試驗恢復正常的人數也高于康復組（P<0.05）。杜國英[7]運用變通后的\"醒腦開竅\"針刺法治療中風后吞咽困難50例，取雙側風池、完骨、天柱、金津、玉液，外加廉泉穴，對照組僅應用常規治療。結果，針刺組的總有效率為96.0%，明顯優于對照組（P<0.01）。龔曉強等[8]以倒馬針法聯合針刺人迎、三陰交治療中風后假性球麻痹，空白組行常規治療，對照組選取常規針灸穴位治療。倒馬針法主穴為健側靈骨、大白，輔穴包括人迎、風池、三陰交、合谷，再根據不同的癥狀選取不同的配穴；對照組主穴為人迎、三陰交， 輔穴為風池、合谷，同樣配以相應配穴。結果表明，治療組的總有效率為87.5%，優于對照組及空白組（P<0.01）；治療后針刺組的洼田氏飲水試驗評分和Frenchay 構音障礙評分均優于對照組（P<0.01）及空白組（P<0.01）。提示倒馬針法在治療中風后假性球麻痹的療效上可能優于常規針刺法。齊明等[9]運用體針、電針、點刺放血的針灸綜合治療方案聯合吞咽康復訓練治療卒中后吞咽困難41例，對照組僅給予吞咽康復訓練。結果治療組的總有效率為97.5%，明顯高于對照組（P<0.05）。薛文雄等[10]采用生理鹽水與甲鈷胺混合液注射雙側風池穴，向喉結方向刺入，1次/d，5次為一個療程，對照組與治療組均給予常規輸液治療，1個療程后治療組痊愈34例，總有效率為95%，對照組痊愈11例，總有效率為45%，提示穴位注射具有很好的療效。童吉力等[11]觀察了耳三針治療腦卒中后假性球麻痹的臨床療效，治療組、對照組均給予吞咽康復訓練和腦卒中常規治療，治療組加用耳三針（舌、咽喉及食道）治療，結果治療后兩組的飲水試驗評分均顯著下降，藤島一郎吞咽障礙評分均顯著上升，但治療組兩項指標值均優于對照組（P<0.05）。表明耳三針能有效改善腦卒中后假性球麻痹所致吞咽障礙。

針灸治療中風后吞咽困難具有明確的療效，已在臨床上廣泛運用，隨著研究的深入，探索出了多樣性地針灸取穴及治療方法，如體針、頭針、項針、耳針、眼針、穴位注射等方法。針灸治療不僅直接刺激咽喉 部肌群，加強局部血液循環，同時還可以激活上行腦干網狀結構系統，促進中樞神經蘇醒及功能的重建，恢復吞咽反射弧，使吞咽動作得以協調地完成。從文獻復習中可以看出，風池、翳風、廉泉、金津、玉液等頭項局部穴位是治療吞咽困難的最常用穴位，臨床多能取得較好的療效。

2.3中藥治療 李可法[12]采用辨證選方治療吞咽困難160例，與康復訓練組做對照。風痰阻絡證選用化痰熄風愈延湯加減，痰熱腑實證選用蔞星愈延湯加減，氣虛血瘀證采用補氣活血愈延湯加減，肝陽暴亢證采用平肝熄風愈延湯加減，陰虛風動采用滋陰熄風愈延湯加減，主藥均為制馬前子、半夏、膽星、天竺黃、菖蒲、郁金。結果顯示，治療組不僅起效時間快，而且痊愈率、總有效率、5年生存率均顯著高于對照組（P<0.01）。劉健紅等[13]自擬順咽方（黃芪、當歸、川芎、地龍、水蛭、半夏、制膽南星、石菖蒲、赤芍、白術、郁金、天麻、陳皮、茯苓）治療腦梗死后假性球麻痹，采用石氏評分、洼田氏飲水試驗兩種方法進行療效評價，結果治療組兩種方法的有效率均為92.11%，與對照組比較差異有非常顯著地意義。何迎春等[14]給予吞咽障礙患者培土益髓開竅方（人參、白術、益智仁等）治療，對照組給予安慰劑，結果治療組的吞咽功能改善明顯優于對照組，并且治療組吸入性肺炎的發生率顯著降低。程秀蘭[15]收治吞咽困難患者100例，給予自組經驗方人參散（人參、川貝、三七粉）治療1個月，對照組給予腦卒中常規治療，結果治療組吞咽能力的恢復明顯優于對照組（P<0.05）。許玉皎[16]觀察化裁地黃飲子（地黃飲子去附子、桂枝）治療腦卒中后假性球麻痹腎精虧虛型患者的療效，對照組予西藥基礎治療，觀察組在西藥基礎治療基礎上加用化裁地黃飲子，1個月后采用洼田飲水試驗評分進行療效評價，結果觀察組總有效率為90.0%，顯著高于對照組（63.3%），P<0.05。表明在西醫基礎治療上加用化載地黃飲子療效優于單純西藥治療。馮學功等[17]將腦卒中后吞咽困難的患者隨機分為治療組與對照組，兩組均給予基礎治療，治療組加用中藥噴霧劑口咽部用藥，對照組加用安慰劑口咽部外用，治療28d后，根據標準吞咽功能評價量表（SSA）等評價兩組臨床療效和安全性。結果顯示治療組總有效率為71.7%（43/60），對照組總有效率46.7%（28/60），兩組療效比較有顯著性差異（P<0.05）。

中風后吞咽困難的病機為本虛標實，本虛以氣血不足為主，標示以風、火、痰、瘀為主，尤其痰瘀最甚，因此在臨床治療中，各醫家多從祛瘀化痰立法組方，總結常用藥物為半夏、膽南星、菖蒲、郁金。無論是根據不同的證型選方，還是針對病機自擬方藥，只要對證皆能取得較好的臨床療效。

2.4中藥與針灸穴位聯合療法 趙海濤等[18]將中藥離子穴位透入法用于治療吞咽困難，取得了較好的臨床療效。治療組穴位透入主穴選取廉泉、天突、風府、風池、翳風、合谷等，辨證選取配穴，藥膜內主要含有有麝香、冰片等藥物，對照組給予對癥治療及康復訓練。結果治療組的有效率為57.14%，明顯高于對照組的有效率（28.57%），提示輔以電流脈沖中藥離子穴位透入治療吞咽困難明顯優于常規治療。闕建蘭[19]將假性球麻痹患者隨機分為治療組、對照組，治療組在對照組的基礎上采用中藥冰棉棒進行穴位刺激，取地龍、紅花、桃仁、路路通的濃煎劑，浸濕棉棒后放入冰箱冰凍，每日分4～6次用冰棉棒按揉軟腭、金津、玉液穴，再涂擦廉泉、翳風、合谷穴。20d后，治療組的總有效率為達86.95%，明顯地優于對照組的77.78%（P<0.05）。朱曉林等[20]采用自擬醒腦通竅開結湯（石菖蒲、益智仁、膽南星、天竺黃、天麻、蓮子心、枳實、橘紅、薄荷）加復式針刺法（頭針、舌針、體針、水針）治療假性球麻痹96例，對照組90例僅給予對癥治療和康復訓練，結果治療組總有效率為95.9%，對照組總有效率為63.4%，兩組有顯著性差異，提示中西醫聯合多種方法治療吞咽困難的療效優于單純西醫治療。唐學敏等[21]自擬通竅湯（白僵蠶、全蝎、制白附子、石菖蒲、郁金、蟬蛻、制南星、桔梗、川芎）配合醒腦開竅針刺法治療腦梗死后假性球麻痹98例，對照組僅采用西藥治療，治療3個療程（60d）后評價飲水試驗積分，結果治療組積分由治療前的（4.51±0.5）分下降到（1.78±1.09）分，優于對照組（4.57±0.49/3.98±0.91）（P<0.01）。張杰[22]在神經內科常規治療基礎上，應用王清任的會厭逐瘀湯化裁方（由桃仁、紅花、甘草、桔梗、生地、當歸、玄參、柴胡、枳殼、赤芍等組成）配合通咽利喉、豁痰開竅針刺法（取風府穴、人迎穴、廉泉穴、百勞穴）治療腦卒中后吞咽障礙，對照組只做常規治療，結果治療組有效率達95.65%，明顯高于對照組（82.60%）。關爭艷[23]將中風后吞咽困難患者隨機分為兩組，在常規治療的基礎上，治療組采用頸四針（廉泉、人迎、水突、天突）加補中益氣湯治療，對照組采用常規針灸（風池、翳風、完骨、廉泉、旁廉泉）治療，結果治療組的總有效率為92%，優于對照組的74%。

針藥并用是目前治療吞咽困難運用最普遍的一種中醫綜合療法。針灸方法多樣、起效快、不良反應少，費用低，中藥針對病機辨證論治、多種給藥途徑、綜合調理，兩種方法相輔相成，互相補充，在治療中風及中風后吞咽困難中發揮了重大的作用。

3 小結

近年來國內對腦卒中后吞咽困難的治療做了大量的研究工作，普遍認識到單純的西醫治療效果比較局限，而針灸和中藥的介入，使得中西醫多種療法相互滲參，相輔相成，取得了顯著地療效。相信在今后，對本病的治療將取得更好的發展。

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編輯/趙恒德