老年性高血壓病的特點(diǎn)及治療進(jìn)展

摘要：高血壓是我國的常見病，也是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要因素，老年人是高血壓的多發(fā)人群。隨著老齡化的加劇，我國正逐步進(jìn)入老齡化，因此其發(fā)病率明顯上升，預(yù)防和控制高血壓有著重要的臨床意義，為掌握老年高血壓的臨床特點(diǎn)和治療進(jìn)展，本文結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集和整理。

關(guān)鍵詞：老年人；高血壓；特點(diǎn)；治療進(jìn)展

高血壓是我國的常見病，也是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要因素[1]，老年人是高血壓的多發(fā)人群。隨著老齡化的加劇，我國正逐步進(jìn)入老齡化，因此其發(fā)病率明顯上升，預(yù)防和控制高血壓有著重要的臨床意義，為掌握老年高血壓的臨床特點(diǎn)和治療進(jìn)展，本文結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)和國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集和整理。

1老年高血壓的臨床特點(diǎn)與發(fā)病機(jī)制

1.1癥狀不典型 老年患者，由于各種器官逐步退化，基礎(chǔ)疾病較多，頭暈、頭痛、心悸、胸悶、肢體麻木的癥狀比較常見，多數(shù)患者沒有在意，高血壓的癥狀不十分典型，往往是在體檢、大病住院時才檢查出來。

1.2單純收縮期高血壓多見 在老年高血壓中單純收縮期高血壓患病率隨年齡的增長而明顯增加，其中兩極分化型高血壓（收縮壓≥140mmHg，而舒張壓<70 mmHg）占40%[2]。其發(fā)病機(jī)制在于動脈壁結(jié)構(gòu)改變，表現(xiàn)為彈力纖維的斷裂和鈣化及膠原纖維的增加，導(dǎo)致大動脈彈性減退、順應(yīng)性下降。

1.3晨峰高血壓現(xiàn)象顯著 即早晨起床后血壓達(dá)到峰值，此時，患者多有跌倒等情況發(fā)生，也是導(dǎo)致患者高血壓腦出血的重要因素之一。其原因是老年人壓力感受器敏感性下降、壓力調(diào)節(jié)功能減退有關(guān)夜間高血壓即\"非杓型\"及\"強(qiáng)杓型\"血壓增加，血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，常提示嚴(yán)重高血壓并靶器官損害，有更高的心血管疾病危險[3]。清晨高血壓為清晨時段（6：00～10：00）血壓驟升，平均收縮壓與夜間最低收縮壓差值可達(dá)50mmHg以上，即血壓晨峰[4]。其機(jī)制為清晨交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，使血兒茶酚胺濃度升高，外周血管阻力加大，血小板聚集活性增加及纖溶活性增高，可能與清晨較多發(fā)生心腦血管急性事件有關(guān)[5]。

1.4脈壓增大 脈壓增大是心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素。老年高血壓患者，隨年齡增長收縮壓明顯增高，而舒張壓卻逐漸下降。收縮壓主要反映大血管順應(yīng)性，舒張壓則受大血管順應(yīng)性及外周血管阻力的影響，大血管硬化及僵硬度增加。順應(yīng)性降低，可導(dǎo)致收縮壓增高，舒張壓下降，因而脈壓增大。近10年來.國外的流行病學(xué)及臨床研究顯示，隨著脈壓增大，夜間血壓持續(xù)升高，冠心病與腦卒中的危險性也隨之上升，脈壓及晝夜血壓節(jié)律能更可靠預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生[6]。

1.5餐后低血壓 進(jìn)餐2 h后血壓下降≥20mmHg或餐前收縮壓≥100mmHg而餐后收縮壓<90mmHg，或餐后收縮壓下降雖未達(dá)上述水平，但超過自身耐受力而出現(xiàn)頭暈、暈厥等癥狀。機(jī)制可能與餐后內(nèi)臟血液灌注增加，壓力感受器敏感性降低及交感神經(jīng)系統(tǒng)功能不全有關(guān)。

1.6易發(fā)生體位性低血壓 表現(xiàn)為收縮壓下降≥30 mmHg和舒張壓下降15 mmHg，同時出現(xiàn)低血壓癥狀。常見血壓晝夜節(jié)律異常：是判斷靶器官損害和預(yù)后的一個重要指標(biāo)。

1.7并發(fā)癥多而且嚴(yán)重 由于機(jī)體老化及動脈粥樣硬化、加上運(yùn)動減少、代謝減慢，老年高血壓患者易并發(fā)冠心病、腦卒中、腎功能減退、脂代謝紊亂、糖尿病等[7]。

2治療進(jìn)展

2.1非藥物治療 可以通過飲食控制、合理運(yùn)動、改掉不良習(xí)慣等方式對高血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)，有的患者喜歡吃大魚大肉、高鹽飲食、油炸食物等，讓他們改變飲食結(jié)構(gòu)，以素為主，多吃新鮮蔬菜和水果，降低鹽的攝入量，戒煙限酒，適宜運(yùn)動，降低體內(nèi)脂肪，這是預(yù)防和控制老年高血壓的重要手段，也是治療其他心血管疾病的基礎(chǔ)[8-11]，多數(shù)患者經(jīng)過上述非藥物治療，血壓能夠維持在比較理想的范圍。

2.2常用藥物治療 ①利尿劑：這類事比較常用的降壓藥，利尿劑仍是老年高血壓肯定的首選用藥。臨床上多采用聯(lián)合用藥，能夠達(dá)到理想的降壓效果，減少心腦血管事件的發(fā)生。②鈣拮抗劑：該類藥物可降低周圍血管的阻力，改善動脈順應(yīng)性，并可改善血管內(nèi)皮功能，對早期的動脈粥樣硬化有一定的阻止和延緩作用。尤其適用于老年單純收縮壓高的患者，是治療老年收縮期高血壓的一線藥。臨床應(yīng)用表明鈣拮抗劑降壓治療可以降低患者心血管事件，尤其是腦卒中的發(fā)生率與病死率。該類藥物對電解質(zhì)、血糖、血脂等代謝無不良影響，有效、安全。臨床應(yīng)用時應(yīng)避免使用短效制劑，宜選用長效制劑。③β受體阻滯劑：由于老年患者用藥耐受較多，臨床治療效果較差，也與體制衰老有一定的關(guān)系，隨著年齡的增長，體內(nèi)β受體數(shù)目減少，且敏感性也降低，因此對老年高血壓的降壓效果不如年輕高血壓患者[12]。但對合并有心絞痛、心肌梗死的老年高血壓患者，β受體阻滯劑將更有益。卡維地洛對血脂、血糖代謝無不良影響，還可減少尿微量蛋白的排泄，抑制心肌損傷和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，降低心衰患者的病死率，改善高血壓病、心室肥厚的遠(yuǎn)期預(yù)后[13]。長期服用β受體阻滯劑應(yīng)避免突然停藥，以免血壓反跳發(fā)生嚴(yán)重的\"停藥綜合征\"。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：ACEI在有效降壓的同時，改善動脈順應(yīng)性和心室舒張功能，延緩糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全患者的病情進(jìn)展，非常適合于老年患者，尤其是伴有糖尿病、心力衰竭及腎臟損害有蛋白尿的老年單純收縮期高血壓病患者[14]。⑤血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：ARB降壓效果好、作用時間長、降壓平穩(wěn)，不影響心率和血壓晝夜節(jié)律，對糖脂代謝無不良影響，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸，較少出現(xiàn)咳嗽等不良反應(yīng)，患者耐受性好，對高血壓伴心力衰竭、糖尿病和慢性腎病患者具有強(qiáng)適應(yīng)證。⑥α受體阻滯劑：適用于血脂異常和糖耐量異常的患者，但該類藥可使血管過度擴(kuò)張，易出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥等，故應(yīng)慎用。合并糖脂代謝障礙或前列腺疾病的老年人可謹(jǐn)慎選用此類藥。⑦其他：一些復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、北京降壓0號、降壓欣等含多種降壓成分，包括利血平、可樂寧、甲基多巴等，一般不宜使用。

2.3聯(lián)合用藥 對于老年高血壓患者，多數(shù)人員，單一用藥降壓效果不明顯，需要聯(lián)合用藥，目前，臨床成熟的治療經(jīng)驗(yàn)有利尿劑+β受體阻滯劑、利尿劑+ACEI或ARB、鈣拮抗劑（二氫吡啶類）+β受體阻滯劑、鈣拮抗劑+ACEI或ARB、鈣拮抗劑+利尿劑、α受體阻滯劑+β受體阻滯劑[15]。

治療過程中應(yīng)注意的事項(xiàng)：在使用降壓藥時要從小劑量開始，觀其療效，逐步增加藥量，確定合理的藥物劑量，達(dá)到控制的最佳效果。這樣既能以免影響重要臟器血供，又能降低心血管事件的發(fā)生率等。老年人心功能已有減退，應(yīng)避免單獨(dú)使用抑制心肌收縮和影響傳導(dǎo)系統(tǒng)的降壓藥（如β受體阻滯劑）。老年人自主神經(jīng)功能差，盡量避免使用交感神經(jīng)阻滯劑，以防直立性低血壓。老年人多伴有腎動脈硬化和腎功能減退，用藥劑量宜小，一般控制在常規(guī)量的1/2～1/3。盡量避免用襻利尿劑，以防水電解質(zhì)紊亂。高度重視并存疾病的治療，遵循并存疾病原有的治療原則，并注意藥物的不良反應(yīng)，根據(jù)具體情況，制定個體化治療方案。高血壓必須長期甚至是終身服藥。患者應(yīng)定期隨訪，全面評估，及時制定并修改治療方案。

3總結(jié)與展望

高血壓是我國的常見病，也是導(dǎo)致心腦血管疾病的重要因素，老年人是高血壓的多發(fā)人群。隨著老齡化的加劇，我國正逐步進(jìn)入老齡化，因此其發(fā)病率明顯上升，因此，預(yù)防和控制老年高血壓有著重要的意義，由于該病病程多漫長，病情進(jìn)展緩慢，在治療過程中要堅(jiān)持用藥，合理用藥，由于老年人對逐漸升高的血壓多具有較高的耐受性，又出現(xiàn)了治療效果欠佳的現(xiàn)象，臨床癥狀多不明顯，易造成病情的延誤，且多出情況會導(dǎo)致腦出血、腦血栓、腦栓塞等，增加了心血管事件的發(fā)上去幾率。目前在治療高血壓方面，配合合理的飲食、戒煙限酒、適宜的運(yùn)動，控制體重，對預(yù)防和控制高血壓有著重要的臨床意義，讓患者參加適宜的活動，調(diào)節(jié)情操，保持開心的情緒，少吃高脂肪食物，減少食鹽的攝入量，嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，堅(jiān)持聯(lián)合用藥、合理用藥，不擅自停藥、換藥，增加患者治療依從性，降低藥物引起的不良反應(yīng)，從點(diǎn)點(diǎn)滴滴做起，提高患者對預(yù)防高血壓疾病的認(rèn)識水平，預(yù)防和控制老年高血壓的難度就會降低，臨床療效也會明顯升高。

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