糖尿病對頜面部間隙感染患者治療的影響

摘要：目的 探討頜面部間隙感染合并糖尿病患者的臨床特點及診療方法。方法 回顧性分析我院2013年2月～2015年1月期間治療的97例頜面部間隙感染患者的臨床資料，其中56例伴有糖尿病為治療組，41例不伴有糖尿病為對照組。結果 97例間隙感染患者，均行手術切開引流術，所有患者術后均恢復良好，痊愈出院。其中合并糖尿病患者的平均住院天數為（21.6±1.3）d，非合并糖尿病患者的平均住院天數為（13.3±1.1）d，差異有統計學意義（P<0.05）；合并糖尿病患者的多間隙感染、口底蜂窩織炎的發病率分別為42.9%、35.7%；非合并糖尿病患者的多間隙感染、口底蜂窩織炎發病率分別為21.9%，12.2%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 糖尿病患者的頜面部間隙感染發病率更高、感染情況更嚴重、住院時間更長，對合并糖尿病的頜面部間隙感染患者應高度重視。

關鍵詞：頜面間隙感染；糖尿病；口底蜂窩織炎

近30年來，隨著人民生活水平的迅速提高，我國的飲食結構發生了巨大變化，糖尿病患病率逐年上升，已成為目前世界糖尿病患病人數第二多的國家，我國20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%[1]。糖尿病患者容易并發各種感染，發生在口腔頜面部的感染更是有發病急、癥狀重的特點，治療不及時容易導致患者出現張口受限、呼吸困難、糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷等嚴重后果，危及患者生命。現就我院2013年2月～2015年1月收治的97例頜面部間隙感染患者的臨床資料回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 97例患者中，男86例，女11例；年齡40～66歲，平均年齡（58.3±0.6）歲。其中56例伴有糖尿病為治療組，41例不伴有糖尿病為對照組，頜面部間隙感染合并糖尿病的納入標準為[2]：頜面部間隙感染同時伴有糖尿病者；糖尿病患者指既往有糖尿病病史及入院后行相關檢查后經內分泌科會診后確診者。本次研究的治療組中41例有既往糖尿病病史，其余15例為入院后首次確診的糖尿病患者，所有糖尿病患者均為2型糖尿病，入院時測得空腹血糖值為5.4～30.2mmol/L。兩組患者除糖尿病外，在年齡、性別、麻醉方法及手術方式上差異無顯著性。

1.2統計學分析 數據采用SPSS16.0統計軟件，率的比較用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義；計量資料以（x±s）表示，計量資料的比較用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1感染部位 咬肌間隙5例，頜下間隙13例，頰間隙4例，翼頜間隙4例，多間隙感染46例，口底蜂窩織炎27例。其中，合并糖尿病患者的多間隙感染發病率為42.9%，高于非合并糖尿病患者的多間隙感染的發病率發病率21.9%，差異有統計學意義（P<0.05）；合并糖尿病患者的口底蜂窩織炎發病率為35.7%，高于非合并糖尿病患者口底蜂窩織炎的發病率發病率12.2%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2感染來源 頜面部間隙感染多來自于下頜牙的根尖周炎、牙周膿腫、冠周炎、頜骨骨髓炎，也可來自于下頜下腺炎、淋巴結炎、扁桃體炎、外傷等。本組患者的感染大多來源于牙源性感染83例，其次是腺源性感染11例，損傷性感染3例。

2.3實驗室檢查 白細胞總數（10.3～23.9）×109/L，中性粒細胞百分數64%～92%，空腹血糖3.4～30.2mmol/L，血漿白蛋白16.4～31.6g/L。97例膿液培養共檢測出86例致病菌，其中金黃色葡萄球菌32例，肺炎克雷伯菌27例，溶血性鏈球菌17例，產氣莢膜桿菌10例。

2.4治療方法

2.4.1切開引流 早期積極有效的局部治療是防止感染加重的關鍵，但當局部膿腫已經形成時，及時有效的膿腫切開引流能防止感染進一步加重，促使患者更快的轉歸。術前應嚴格把握切開引流指征，遵循手術準則嚴密設計切口位置、引流管放置部位及引流管數量。術后保持引流管通暢，每日至少兩次大劑量的雙氧水和生理鹽水局部沖洗換藥，配以慶大霉素、甲硝唑局部應用，并及時更換敷料，以緩解局部癥狀，防止感染擴散，如傷口內有腐敗壞死組織，應及時清除。在局部壞死物與正常組織分離后應注意逐漸關閉創面，但必須保證局部充分引流。如嚴重的口底蜂窩織炎導致呼吸困難甚至出現“三凹癥”時，應及時行氣管切開術。有關資料表明：糖尿病患者的自身免疫能力差，而麻醉、手術創傷會加重機體的應激反應，容易導致心血管意外情況的發生，所以應該避免行重大的急診手術，術前應給予6～12h的糾正酸中毒、高血糖、電解質紊亂等一系列的準備治療，并盡量選擇有效、快捷、簡單的手術方式[3]。

2.4.2控制血糖 對于合并糖尿病的患者，如患者口服降糖藥，血糖控制良好，手術當天可停止口服降糖藥；血糖控制不好，術前應改為胰島素強化治療，將血糖控制在正常水平或接近正常水平，手術一般在餐后2～3h進行為宜。手術過程中，尤其是合并糖尿病的全麻患者，術中應加強血糖監測，血糖控制目標為5.0～11.0mmol/L。術后患者，尤其是全麻禁食或進食困難的患者，術后應監測血糖，預防發生低血糖反應。恢復飲食后，吃富含大量食物纖維的蔬菜，進食后對控制糖尿病有益。胰島素的注射劑量應根據患者的血糖情況及飲食情況隨時調整，術后血糖控制在5.0～11.0mmol/L為宜。

2.4.3抗感染治療 引起口腔頜面部感染的病原菌十分復雜，通常為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及一些厭氧菌，病程中優先選擇1～2種廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，足量應用，將穿刺膿液做細菌培養及藥物敏感試驗，并根據細菌培養及藥敏試驗結果及時調整抗生素。有關研究表明：一般采用二聯治療方法，不過對于嚴重的口腔頜面部多間隙感染來說，則需要使用三聯治療方法[4]。糖皮質激素能有效的抗炎、消腫、緩解癥狀，但它是對糖代謝影響最大的藥物，長期應用或單次應用可促發或加重糖尿病，因此對于合并有糖尿病的間隙感染患者，應盡量避免糖皮質激素的使用。

2.4.4局部對癥治療 對于導致頜面部間隙感染的誘因，要積極對癥治療消除感染源，防止感染的反復，促進患者早日痊愈。如：對于根尖周炎患者應積極治療患牙；由殘根、殘冠導致感染的應在感染控制良好的情況下及時拔除病灶牙；對于外傷患者應及時行清創縫合術，防止感染的加重或反復等。

2.4.5全身支持治療 在治療過程中應密切觀察，防止膿液向胸腔擴散，定期復查胸部CT，排除縱膈感染。頜面部間隙感染患者膿液滲出量較大，且不能正常進食，常伴發貧血、蛋白質丟失及水電解質紊亂，適當補充蛋白質、血漿及維生素，積極給予全身支持治療，維持水電解質平衡，必要時可輸血，提高患者全身抵抗力，有效促進感染的控制及切口的愈合。

2.4.6合并糖尿病與非合并糖尿病患者的療程比較 合并糖尿病患者的療程長，計量資料的比較用t檢驗，P<0.05，差異有顯著性，見表2。

3 討論

有研究表明：糖尿病患者更容易患口腔頜面部間隙感染[5]。糖尿病在人群中具有較高的發病率，我國目前有9240萬成人患有糖尿病，有1.482億人處于糖尿病前期[6]。糖尿病患者容易并發各種感染，血糖控制不佳的患者更為常見和嚴重。糖尿病患者容易發生感染的機制有機體細胞及體液免疫功能減退，血管及周圍神經病變以及血糖大幅度波動等[7]，導致機體抵抗力下降，細菌易在體內繁殖造成感染且感染不容易控制，而感染又可引起機體的應激反應，使血糖進一步升高，加重糖尿病反應導致病程延長。糖尿病患者體液中糖的濃度較高，這也有利于細菌在體內生長和繁殖，所以糖尿病患者發生感染時往往比普通患者更迅猛、癥狀更嚴重。此外，糖尿病患者易出現組織缺氧，有利于厭氧菌的生長，嚴重時可致組織腐敗壞死[8]。口腔頜面部是糖尿病患者常見的感染部位之一。頜面部長期接受外界刺激，被入侵感染的幾率大，同時口腔頜面部存在較多相互連通的潛在間隙，內含疏松的蜂窩結締組織，形成的感染易于向四周蔓延，當感染控制不佳時，間隙內蜂窩組織及脂肪組織液化壞死形成膿腔，在重力和壓力的作用下，膿液易于順著這些間隙擴散。此外，口腔內的牙周感染、齲病、殘根、根尖膿腫也是導致頜面部間隙感染的常見因素。本研究在對比合并糖尿病與非合并糖尿病的感染患者時發現：合并糖尿病的頜面部間隙感染患者更易發生多間隙感染，住院時間更長。因此，對于頜面部間隙感染合并糖尿病的患者，治療上控制血糖和控制感染并重，才能達到最佳的療效。

合并糖尿病的頜面部間隙感患者的感染源主要為牙源性，其次是腺源性，這和非糖尿病患者的感染源是一致的。在頜面部間隙感染中，厭氧菌是主要致病菌，且多為厭氧菌和需氧菌組成的混合性感染。最常見的厭氧菌為消化鏈球菌，最常見的需氧菌為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、溶血性鏈球菌。在致病過程中，各菌種相互依存，協同作用，切開引流清出壞死組織后，厭氧菌因無氧狀態被破壞而被殺死，這時可使某些需氧菌變成非致病菌，加之膿腫切開后壓力下降，有利于感染控制及防止感染進一步擴散[9]。因此保證引流管的通暢，每天至少兩次大劑量的雙氧水和生理鹽水局部沖洗，配以慶大霉素、甲硝唑局部應用，以及對牙源性感染患者的患牙盡早行開髓引流等相關處理，對患者的痊愈起著至關重要的作用。

結合此次研究及上述，我們可以總結出對于合并糖尿病的頜面部間隙感染患者的治療原則：①嚴格控制血糖，是控制感染的根本條件，同時應嚴格控制飲食，避免血糖大幅度波動；②及時有效的處理原發灶，是防止炎癥進一步加重的關鍵，糖尿病患者的患牙應及時治療，對于膿腫形成的患者，早期切開引流是很有必要的，并將抽取的膿液及時送膿液培養；③合理有效的應用抗生素，不提倡使用糖皮質激素減輕水腫；④全身營養支持治療是控制感染、促進切口愈合不可缺少的重要條件。

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