氧化應(yīng)激及高凝狀態(tài)在慢性腎臟病腎功能進展中的作用

摘要：目的 探討慢性腎臟病1～5期患者高凝狀態(tài)及氧化應(yīng)激在腎功能進展中的作用，并探討其機制。方法 選取2013年1月～2015年1月瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治住院的CKD患者，檢測腎功能及相關(guān)凝血指標FIB、D-D及氧化應(yīng)激指標MDA、GSH-Px。結(jié)果 ①與對照組相比，CKD5期患者凝血功能及氧化應(yīng)激水平均隨著腎小球濾過的下降而逐漸加重，而抗氧化作用減弱；②行單因素相關(guān)分析FIB、MDA、GSH-Px、TC在尿毒癥組差異顯著，其中FIB、MDA、TC與SCr呈正相關(guān)，GSH-Px與SCr呈負相關(guān)。結(jié)論 慢性腎臟病1～5期患者高凝狀態(tài)及氧化應(yīng)激在腎功能進展中相互促進，相互影響，均參與并腎功能的惡化。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟病；高凝狀態(tài)；氧化應(yīng)激

Abstract：Objective To investigate the role of the hypercoagulable state and the oxidative stress in patients with chronic renal function in the progression of in 1 to 5 kidney disease， and to explore the mechanism. Methods From January 2013 to January 2015 Department of Nephrology， Affiliated Hospital of Luzhou Medical College CKD patients admitted to hospital， the detection of renal function and related coagulation FIB， DD and oxidative stress indicators MDA， GSH-Px. Results 1 compared with the control group， CKD5 patients with coagulation function and oxidative stress levels were decreased glomerular filtration with gradually increased， and decreased antioxidant； 2-line single-factor correlation analysis FIB， MDA. ， GSH-Px， TC significant difference in uremia group， which FIB， MDA， TC was positively correlated with SCr， GSH-Px was negatively correlated with SCr. Conclusion The hypercoagulable state and oxidative stress of Chronic kidney disease patients in renal promote mutual progress and mutual influence， and are involved in the deterioration of renal function.

Key words：Chronic kidney disease； High coagulation state； Oxidative stress

慢性腎臟病普遍存在高凝狀態(tài)及氧化應(yīng)激，特別是血液透析的參與使得其發(fā)生發(fā)展更為復(fù)雜，傳統(tǒng)認為與吸煙、高齡、高脂血癥、高血壓、高血糖等危險因素有關(guān)，但是進展至終末期腎病的速度差異明顯，因此研究不同階段慢性腎臟病高凝狀態(tài)及氧化應(yīng)激反應(yīng)的情況具有至關(guān)重要的作用，并探討及發(fā)病進展機理對于延緩腎臟病發(fā)展至終末期腎病意義深遠。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～2015年1月瀘州醫(yī)學院腎臟內(nèi)科收治住院的CKD1～5期患者（根據(jù)ECT進行分期），經(jīng)臨床或病理證實符合2006年美國CKD及透析臨床實踐指南（K/DOQI）關(guān)于慢性腎臟病的定義，并選取正常組35例為對照組，排除標準：排除正在服用激素的慢性腎臟病（包括原發(fā)性腎病綜合征）患者；采血1w內(nèi)服用抗血小板聚集等影響凝血/纖溶系統(tǒng)的藥物；近1個月有手術(shù)及創(chuàng)傷史；急性、慢性病原性感染疾病患者；血小板異常或凝血因子缺乏性疾病。進一步根據(jù)血肌酐分為尿毒癥組（Scr>707μmol/L）及非尿毒癥組（Scr<707μmol/L）比較兩組受試對象有無差異。

1.2方法

1.2.1病史記錄：實驗方案獲得醫(yī)院倫理學委員會批準后，告之受試對象并取得知情同意，采集CKD患者及對照組病史，記錄姓名、年齡、性別、吸煙史、原發(fā)病、血栓、出血病史及心血管病史等。

1.2.2采集CKD患者及對照組空腹血液標本，檢測血清FIB、D二聚體（D-D）采用全自動血凝分析儀檢測，由本院檢驗科提供結(jié)果。MDA、GSH-Px采用ELISA檢測。所需試劑購自南京建成生物研究所。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析檢驗。以P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1慢性腎臟病各期凝血功能及氧化應(yīng)激指標變化：與對照組相比，CKD1～5期患者血FIB、D-D、MDA較正常組基線水平有所增加， 隨著GFR降低而逐漸增高。GSH-Px逐漸降低，CKD患者1～5期各組中，F(xiàn)IB、D-D在CKD4、5期與對照組及CKD1期相比（P<0.05），而MDA、GSH-Px在CKD2期開始升高，與CKD5期差異有統(tǒng)計學意義；在CKD3～4期與對照組及CKD1期出現(xiàn)明顯差異（P<0.05），見表1。

2.2根據(jù)CKD患者血肌酐值分為兩組，比較兩組受試對象是否存在差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿毒癥組TC、MDA、FIB高于非尿毒癥組（P<0.05）；GSH-Px低于非尿毒癥組（P<0.05）；而TG、Hb、D-D各組性別比例比較，年齡之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3相關(guān)性分析 選取差異有統(tǒng)計學意義的TC、MDA、FIB、GSH-Px行單因素相關(guān)分析，MDA、FIB、TC與SCr呈正相關(guān)（r分別為0.248、0.252、0.269、P<0.05）；GSH-Px與SCr呈負相關(guān)（r為-0.375、P<0.05）。

3 討論

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，CKD）是臨床常見病和多發(fā)病，近年來，隨著高血壓、糖尿病和高齡人群的不斷增加，CKD發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢[1]，已經(jīng)成為全球性公共健康問題。而且，進入新世紀以來，我國每年新進入腎臟替代治療的患者人數(shù)不斷攀升[2]，CKD已成為嚴重威脅人類健康的疾病之一。

慢性腎臟病普遍高凝狀態(tài)，以及潛在的血流動力學紊亂，從而導(dǎo)致高凝、靜脈血栓發(fā)生的風險倍增[3]，而且可能進一步惡化腎功能，這些可能與激活促凝物質(zhì)、減少內(nèi)源性抗凝物質(zhì)、PLT活化與聚集的功能以及纖溶系統(tǒng)活性的增加有關(guān)[4]。另外，既往研究也發(fā)現(xiàn)CKD患者的高凝狀態(tài)的產(chǎn)生可能與多種致病因素有關(guān)：如腎臟血流量減少、組織缺血缺氧、血小板激活、血管內(nèi)皮細胞功能能損傷、血流動力學紊亂、纖維蛋白原與尿激酶受體作用及凝血酶異常等[5]。高凝不僅是慢性腎臟病進展中較常見的臨床表現(xiàn)，在CKD患者心血管等許多并發(fā)癥的發(fā)病中亦起重要作用，嚴重影響患者預(yù)后。

纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）為機體止血生理中重要的凝血因子。因此，以測定血漿中FIB含量評估纖維蛋白原的凝血功能狀況具有重要意義。纖維蛋白原除作為凝血因子直接參與凝血過程外，纖維蛋白原還可影響血小板的聚集，介導(dǎo)血液粘度增加，使心、腦血管疾病及腎血管疾病發(fā)病增加，本研究發(fā)現(xiàn)：FIB、D-D、較正常組基線水平有所增加。CKD患者1～5期各組中，F(xiàn)IB、D-D在CKD4、5期與對照組及CKD1期相比（P<0.05）。而在相關(guān)病史中CKD4期開始出現(xiàn)4例血栓病史，說明CKD有血栓形成的潛在危險性，這與Dubin等[6]的研究結(jié)果一致。說明慢性腎臟病普遍存在高凝現(xiàn)象，隨著GFR降低而逐漸增高。凝血活化產(chǎn)生的纖維蛋白，不僅可阻塞血管引起微循環(huán)障礙和缺血性改變，還是一種較強的致炎性因子，可使腎組織炎癥反應(yīng)進一步加重，促進腎臟病發(fā)生發(fā)展[5]。說明而纖維蛋白的沉積不僅是腎臟局部凝血/纖溶異常的病理產(chǎn)物，并可在血管內(nèi)皮細胞的活化損傷下，具有重要的促炎癥作用。因此也一定程度說明隨著腎小球的濾過水平下降，炎癥水平逐漸升高。

氧化應(yīng)激與許多疾病密切相關(guān)，在腎臟疾病的發(fā)病機制中起著重要的作用，腎臟中很多細胞都可以產(chǎn)生氧自由基，是多種病理損傷的結(jié)果。在氧化應(yīng)激指標中，血清MDA水平代表了脂質(zhì)過氧化水平，GSH-Px是細胞內(nèi)重要的抗氧化酶。我們的研究也發(fā)現(xiàn)：MDA、在CKD2期開始升高，GSH-Px在CKD2期開始下降，與CKD5期差異有統(tǒng)計學意義；在CKD3～4期與對照組及CKD1期出現(xiàn)明顯差異（P<0.05），這些說明CKD患者氧化應(yīng)激水平均隨著腎小球濾過的下降而逐漸加重，而抗氧化作用逐漸減弱，他們含量的多少或是活性也能一定程度上反應(yīng)氧化應(yīng)激參與慢性腎臟病的發(fā)病機制。氧化應(yīng)激可能與細胞內(nèi)皮功能紊亂、慢性炎癥、全身的血流動力學改變、組織缺血缺氧以及腎臟腎小球毛細血管基底膜磷脂發(fā)生過氧化發(fā)生微循環(huán)障礙等有關(guān)[7]。劉曉燕等發(fā)現(xiàn)[8]CKD患者的血清hs-CRP與SOD、MDA相關(guān)，表明氧化應(yīng)激與微炎癥關(guān)系密切，隨著腎功能的減退，CKD患者的脂代謝紊亂及貧血的逐步加重，氧化應(yīng)激的強度隨之加重。我們根據(jù)血肌酐水平行單因素相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)：MDA、GSH-Px、FIB以及TC均是其影響因素，有研究發(fā)現(xiàn)血脂異常可加重CKD患者的高凝和氧化應(yīng)激狀態(tài)，是導(dǎo)致腎病進展和腎小球硬化的重要因素，脂代謝異常亦是心血管事件發(fā)生的重要原因之一。主要通過損傷內(nèi)皮細胞后刺激單核細胞產(chǎn)生細胞因子、血管平滑肌細胞移行和增生 ，參與了冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[9]。內(nèi)皮功能紊亂可破壞細胞間的動態(tài)平衡，引起血管擴張及收縮、抗炎性反應(yīng)和促炎性反應(yīng)、抗血栓和促血栓、抑制和促進生長、抗氧化和促氧化之間的平衡失調(diào)。因此在慢性腎臟病進展過程中能夠有效干預(yù)及預(yù)防這些因素，將有效的控制疾病進展。

因此CKD存在高凝狀態(tài)及氧化應(yīng)激，但是他們之間的關(guān)系如何，是否有相互聯(lián)系，或是相互促進疾病的發(fā)展，國外研究也提出氧化應(yīng)激與血栓的形成密切相關(guān)：Sasaki Y等[10]通過高血壓致中風的大鼠實驗?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)，活性氧（ROS）及活性氮NO與血栓形成有關(guān)，而抗氧化治療后，NO減少或失活，在一定程度上減輕血栓的形成。根據(jù)我們的實驗結(jié)果我們可以推出其機制可能為：①氧化應(yīng)激反應(yīng)可能通過激活炎癥因子、損傷內(nèi)皮，引起內(nèi)皮功能紊亂，從而參與慢性腎臟病高凝狀態(tài)的發(fā)病機制，加重CKD的發(fā)生發(fā)展；②CKD患者體內(nèi)代謝性酸中毒及慢性炎癥的狀態(tài)，可導(dǎo)致及加重內(nèi)皮細胞損傷，產(chǎn)生大量氧化中間產(chǎn)物，導(dǎo)致氧化應(yīng)激；隨著腎功能進一步惡化，清楚氧自由基的能力下降，造成高凝與氧化應(yīng)激狀態(tài)進一步加重，而隨著終末期腎病患者機體功能紊亂，隨著血液透析等各種因素參與，更能引起引起氧化應(yīng)激與凝血機制紊亂，但是無論他們之間如何表達，無論誰是始發(fā)因素，或者互為因果，他們都可能通過引起機體發(fā)生結(jié)構(gòu)與功能紊亂，通過共同的致病因素、共同的發(fā)病途徑貫穿慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展，早期預(yù)防、早期治療。

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