慢性病患者社區管理模式研究

摘要：目的 社區綜合防治管理模式對于普陀山慢性病（高血壓及糖尿病）管理工作的適用性。方法 探討對比普陀山2012年6月～2013年5月與2013年5月～2014年6月兩個時間區間分別采取不同慢性病管理模式的成效。結果 采取綜合管理模式后，普陀山的高血壓（69.33%）及糖尿病（68.18%）的篩查率均明顯高于傳統管理模式（60.85%，59.88%），具有統計學差異（P<0.05）。普陀山高血壓及糖尿病患者的健康管理率、規范管理率、控制率均高于傳統管理模式（P<0.05）。患者的依從性明顯提高了，社區患者人均藥費開支（高血壓>644.3元、糖尿病>1265.23元）較傳統管理模式（高血壓>1385.5元、糖尿病>1866.45元）明顯降低。結論 社區內積極開展綜合管理模式對于有效控制社區慢性病的發生發展、加強社區篩查、擴大管理范圍、提高患者依從性以及降低并發癥的發生等均具有重要意義。

關鍵詞：慢性病；社區綜合管理模式；普陀山

Abstract：Objective To community comprehensive prevention and control of management mode for mount putuo applicability for the management of chronic diseases （high blood pressure and diabetes）. Methods To investigate the contrast mount putuo 2012.06 to 2013.05 and 2013.05 and 2014.06 respectively two time interval to adopt different chronic diseases management model results. Results After adopt comprehensive management mode， the mount putuo hypertension （69.33%） and diabetes （68.18%） of the screening rate were significantly higher than that of traditional management mode （60.85%， 59.88%）， with statistical difference （P < 0.05）. Mount putuo hypertension， and diabetes health GuanLiLv， standardize GuanLiLv control rates are higher than the traditional management mode， （P < 0.05）. Obviously improve the patients compliance， community patients with average per capita expenditure on medicines （high blood pressure， diabetes， > 644.3 yuan to 644.3 yuan） than traditional management mode （high blood pressure， diabetes， > 1385.5 yuan to 1385.5 yuan） is decreased obviously. Conclusion In the community actively carry out comprehensive management model for effective control of community development and incidence of chronic diseases， strengthen community screening， expand the scope of management， improve the patients' compliance and reduce the occurrence of complications such as all is of great significance.

Key words：Chronic diseases；Community integrated management mode；Putuoshan

料及增減（篩查）情況、管理成效等。期間普陀山社區衛生服務中心共采取了兩種不同的慢性病管理方法，其中，按慢性病是一類長期進行性疾病的總稱，是危害居民健康的主要問題[1]。隨著社會經濟的發展，慢性病成為我國人口健康的一大危險因素。而城鎮化進程的推進使得社區成為了社會管理的最小單位。以社區為單位，開展持續有效的預防和管理對于切實控制我國慢性病的發病率及并發癥、保障人口健康、提高人口質量等均有著重要重要意義。目前，我國以社區為單位開展慢性病管理已經成為趨勢，對于社區慢性病防治具有積極作用。如何選擇最佳的社區慢性病管理模式成為了社區服務探索的重要內容之一。近年來，普陀山社區衛生服務中心積極探索社區慢性病管理，并以高血壓和糖尿病兩種疾病作為主要管理對象，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集普陀山2012年6月～2014年6月慢性病管理的相關資料數據。基本資料包括：基本人口資料、社區慢性病（高血壓、糖尿病）患者資照社區慢性病管理模式不同，分為傳統管理模式實施時間：2012年6月～2013年5月；綜合管理模式實施時間：2013年5月～2014年6月。

1.2方法 在普陀山社區衛生服務中心醫療條件無太大變化，社區人口無大幅增減的假設前提下，分別對比普陀山采取傳統社區管理模式和綜合社區管理模式進行實證研究。對比兩種模式下普陀山慢性病控制模式的實踐效果。

1.3對比指標 對比不同管理模式下的慢性病篩查率、健康管理率、規范管理率、控制率、患者依從性及藥費支出等指標。

2 慢性病患者健康管理模式

2.1傳統社區管理模式（2012年6月～2013年5月） 普陀山長期以來的慢性病管理模式主要為單一管理。即普陀山每位全科醫師，均兼職管理慢性病患者。管理內容主要包括，建立患者的健康檔案、定期隨訪、接診及轉診工作等。不劃分區域，不進行醫師團隊合作。

2.2綜合管理模式（2013年5月～2014年6月）

2.2.1建立和完善專檔，明確掌握患者底數資料。目前，普陀山采取團隊醫生責任制對社區慢性病進行管理。社區責任醫生將轄區內查出的554例高血壓患者和156例糖尿病患者建立了專項電子檔案。在此基礎上繼續借助第四輪漁農民體檢、從業人員體檢、門診、隨訪工作等，多途徑發現并建立專門檔案，明確用藥量，定期隨訪，監測療效，完善底數資料。

2.2.2按照知情自愿原則，建立免費治療隊列。在現有高血壓、糖尿病患者隊列基數資料基礎上，社區責任醫生根據國家高血壓、糖尿病治療指南分級建立治療隊列。以家庭收入相對困難群體和患者自愿申請加入為主要篩選指標。同時普陀山社區衛生服務中心積極做好宣傳，在患者主動填寫申請書后納入免費治療群體。

2.2.3分批分段進行，逐級派發免費用藥，同時加強費用估算 高血壓：免費服藥共涉及中山（36人）、合興（29人）、西山（36人）、龍沙（61人）、龍灣（34人）四個站室，服藥總人數共196人。藥物包括：圣通平、伊蘇、珍菊、北京0號和纈沙坦等。糖尿病藥物包括：二甲雙胍片、瑞格列奈片、格列齊特片、比格列酮片、消渴丸等。

以全山兩站三室為依托，按照網格分布把全山所有高血壓與糖尿病患者分割成若干塊。實行以點帶面，先小后大、由少到多的發放程序，逐步推進至全員發放。首先建立專項電子檔案人員中由各社區、村確認為困難人群，先實施免費治療。結合政府機構所能承擔能力，再逐級擴展及至所有患者，并根據事實反饋情況，在現有用藥基礎上，及時增補或更換發放藥品種類。對慢病患者用藥費用進行總體與個體估算，再按照當地政府所能承擔能力進行可操作性評估。

2.2.4建立跟蹤隨訪機制，加強用藥管理。堅持社區責任醫生和專科醫師的聯系，對患者的情況可及時向專科醫師匯報，專科醫師應定期指導社區醫生隨訪和規范用藥。增強社區醫生和患者之間的良性互動。社區責任醫生定期進行巡診隨訪，主動監測其血壓或血糖（實行分級管理），并將監測結果及時填入隨訪記錄表、個人檔案以及健康監測日志（健康小冊子）。追蹤觀察并評估免費用藥機制下用藥后的效果體現。患者亦可根據健康監測日志隨時跟責任醫生溝通，反饋治療情況。

2.2.5雙向轉診，社區管理與上級醫院聯動。從目前來看，在社區管理的基礎上，有必要積極推進雙向轉診的形成與制度化。普陀山社區衛生服務中心采取綜合模式后，已經基本建立了社區慢性病管理機制，完善了相關制度與隊伍。在雙向轉診上，普陀山社區衛生服務中心與上級醫院共同制定了轉診制度，首先明確了醫院和社區雙方各自的職責。其次，量化確定了轉診的指標以及轉診流程。其中轉診流程主要是，對于確定轉診的社區患者，由社區、患者以及醫院三方確定具體時間以及患者相關情況后，通過舟山雙向轉診系統，進行網上預約。患者到達醫院由預約醫師完成檢查、診斷以及治療等全過程，之后就診醫師將患者情況及用藥情況在轉診系統中進行反饋交回到社區。之后社區責任醫生與醫院診療醫生溝通聯系，了解相關社區治療意見，在社區進行治療。

2.3統計學方法 采用EXCEL軟件進行數據錄入與統計。采用SPSS17.0分析軟件分析，計數數據使用χ2檢驗，P<0.05則表示數據間具有統計學差異[2]。

3 結果

3.1普陀山社區衛生服務中心慢性病的篩查率對比如表1所示。由表1可知，采取綜合管理模式后，普陀山的高血壓（69.33%）及糖尿病（68.18%）的篩查率均明顯高于傳統管理模式（60.85%，59.88%），具有統計學差異（P<0.05）。

3.2普陀山社區衛生服務中心慢性管理效果對比如表2～6所示。由表2～6可知，采取綜合管理模式后，普陀山慢性病患者的健康管理率、規范管理率、控制率均高于傳統管理模式（P<0.05）。同時患者依從性也明顯提高。

3.3經濟指標由表7可知，綜合管理模式下，社區慢性病患者的藥費支出明顯減少（P<0.05）。

4 討論

2013年6月16日，舟山市“慢病社區防治示范鄉鎮試點”啟動儀式在普陀山舉行[3]。普陀山社區衛生服務中心通過“責任醫生進網格、健康服務到家庭”活動，借助遠程會診、預約診療、雙向轉診等，上級醫院建立協作互動、聯系、指導機制，逐步將社區慢性病管理引入規范化管理渠道[4～6]。本次研究發現，目前普陀山社區衛生服務中心采取的綜合管理模式較傳統模式的管理成效大大提高，社區慢性病的發現率進一步提高，對于慢性病患者的管理也更加規范與深入。同時采取了雙向轉診、免費用藥等綜合管理措施，為慢性病的管理提供了有力保障，為患者提供了極大的便利，同時還進一步減輕了患者的經濟負擔。可見，加強社區慢性病的綜合管理是一項實實在在的民生工程[7]。但目前普陀山社區衛生服務中心的慢性病管理也并非盡善盡美，在流動（外來）人員的慢性病管理上仍然存在缺陷。此外，社區醫務人員的不足也在一定程度上影響了社區管理成效。

以社區為單位開展慢性病管理遵從了“生物-心理-社會”三位一體的醫療模式。從慢性病的預防、健康宣教、降低并發癥等方面入手，社區能夠充分利用自身資源，特別是針對一些老年患者的慢性疾病，早發現、早處置。社區經常開展免費體檢并積極與社區、政府職能部門配合，進行健康宣傳教育，為社區患者提供具有針對性以及連續性的全面管理，對患者的身心健康都具有重要意義。

參考文獻：

[1]孫泰陵.社區慢性病綜合管理防治實踐[J].中國全科醫學，2010，13（06）：1726-1729.

[2]ColetteBrowning，ShaneThomas，楊輝，等.社區慢性病管理新模式的基本原理和設計--快樂生活俱樂部TM項目成果報告（一）[J].中國全科醫學，2011，14（01）：1-3.

[3]柴云，楊德華，汪文新，等.成都市慢性病患者對社區衛生服務滿意度評價[J].中華全科醫學，2009，07（05）：515-516.

[4]戴俊明，傅華，沈貽諤.原發性高血壓藥物治療依從性研究[J].中國慢性病預防與控制，2000，08（03）：143-145.

[5]劉成國，阮連生.舟山普陀漁區疾病監測區人群死因分析[J].中華航海醫學與高氣壓醫學雜志，2006，13（06）：359-360.

[6]戴俊明，衛志華，張蓓燕，等.社區高血壓患者藥物利用與依從性分析[J].高血壓雜志，2001，09（01）：65-67.

[7]黃俊，方紅，蘇華林，等.上海市閔行區社區慢性病患者管理現狀及對策[J].上海預防醫學雜志，2010，22（01）：24-26.

編輯/趙恒德