DHS與PFNA治療股骨轉子間骨折手術再損傷比較

摘要：目的 通過對動力髓螺釘（dynamic hip screw，DHS）及股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治療股骨轉子間骨折患者手術前后血液生化指標--磷酸肌酸與磷酸肌酸同工酶數值的變化，以比較DHS與PFNA手術再損傷情況。方法 回顧性分析了我科2012年01月01日～2015年03月31日診治的150例采用DHS（70例）及PFNA（80例）治療的老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料。分析患者手術前后血生化指標-磷酸肌酸與磷酸肌酸同工酶數值的變化，比較DHS及PFNA治療股骨轉子間骨折手術再損傷程度。結果 PFNA治療組血生化指標中磷酸肌酸與磷酸肌酸同工酶手術前后變化明顯小于DHS治療組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組間C反應蛋白（CRP）變化差異無統計學意義（P>0.05）。結論 通過對DHS及PFNA手術再損傷相關指標數據化，即手術前后血生化指標-磷酸肌酸、C反應蛋白的變化比較，驗證了PFNA比DHS手術軟組織再損傷程度小，更有利于降低合并多種疾病的老年患者手術風險。

關鍵詞：股骨轉子間骨折；動力髖螺釘；股骨近端防旋髓內釘；手術再損傷

Abstract：Objective To compare the changes of some blood indices in the treatment of pertrochanteric fracture trochanteric fractures with proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）and dynamic hip screw（DHS）. Methods Retrospect patients were identified who underwent ertrochanteric fracture at Affiliatedhospital of Xinjiang Medical Universityⅴfrom January 1，2012 to March 31，2015.Among included 150 senile patients 70 patients were adopted dynamic hip screw verses 80 patients underwent proximal femoral nail anti-rotation.It employs CK，CK-MM，CRP to quantify reinjures of the surgical outcome. Results The indices including CK and CK-MMin PFNA group showed less changes compared with DHS group.with statistical difference.But CRP showed no statistic al difference between both groups.Conclusion The research shows that PFNA was less reinjures than DHS，what's more，The PFNA can reduce the risk of surgery，particularly in elder patients with a variety of chronic diseases.

Key words：Pertrochanteric fracture；Fracture dynamic hip crew；Proximal femoral nail anti-rotation；Reinjures

老年股骨轉子間骨折治療方法包括保守治療及手術治療，而保守治療時間長，骨折后多需要長期臥床，并發癥多，病死率高，早期手術治療可以減少長期臥床所導致的各種并發癥的發生[1]。因此，手術治療目前仍然是股骨轉子間骨折的首選治療方法[2]。股骨轉子間骨折的內固定方式有髓外釘板系統和髓內釘系統。股骨近端防旋髓內釘（PFNA）是目前臨床最常用的具有抗旋轉能力強、固定力臂短和易于微創操作等理論優勢。與常見的髓外釘系統相比較，具有手術時間短、切口小、手術創傷小，術后療效肯定[3]。本研究通過研究DHS及PFNA兩種髓外釘板系統與髓內釘系統手術方式所致手術前后血生化中磷酸肌酸、磷酸肌酸同工酶、C反應蛋白等數據的變化，比較兩種手術方式軟組織再損傷的程度。對我院自2012年1月1日～2015年03月31日，分別采用DHS（70例）及PFNA（80例）治療的患者進行了回顧性分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年1月1日～2015年3月31日，在我院骨科股骨轉子間骨折患者150例，其中男性79例，女性71例；年齡40～88歲，平均69歲。左側82例，右側68例。納入標準：①致病原因均為摔傷的新鮮股骨轉子間骨折病例；②術中采用牽引床閉合復位，按標準手術操作規范行DHS、PFNA內固定術；③入院當天或第2d早晨及術后1d早晨進行血生化檢查。患者按Evans骨折分類，見表1。

1.2分組 將患者分為觀察組和對照組。觀察組患者采用PFNA治療，對照組患者采用DHS治療。

1.3方法 患者入院后當天或第2d早晨進行血生化檢查，術前準備平均2d，兩種手術方式均由同一組醫生主刀，手術在全麻及神經阻滯麻醉下于骨牽引床進行，術中輔助C型臂X線機透視監控骨折復位情況。

1.3.1 DHS組 患者平臥位于骨牽引床上，適當墊高患側臀部，先手法牽引盡可能使骨折部位對位、對線到正常狀態。消毒、鋪巾，選擇股骨外側入路，于患側股骨大轉子外側行10～14cm直切口，鈍性分離骨外側肌，顯露股骨大轉子、轉子部及股骨外側。在C型臂X線機透視下，由股骨大轉子下2.5cm在瞄準器引導下向股骨頭方向穿入導針，確定理想的位置，記錄導針深度，順導針方向擰入合適DHs滑動加壓螺釘，連接DHs鋼板后擰入螺釘與股骨干固定。反復沖洗消毒傷口，放置引流管1根，逐層縫合手術切口。

1.3.2 PFNA組 患者平臥位于骨科牽引床，C型臂X線機透視下牽引復位骨折，復位后常規消毒鋪巾，于體表摸到股骨轉子尖向近端沿縱向作長3～4 cm切口，逐層切開至闊筋膜后用食指鈍性游離至轉子尖，以梨狀窩前緣為標準進針點，在C型臂透視下將導針置入髓腔，空心鉆擴髓，將主釘及瞄準器連接好后，順導針插入髓腔，C型臂透視下確認深度及評估股骨頸前傾角，在近端瞄準器引導下置入螺紋導針至股骨頸，位置滿意后置入合適長度螺旋刀片，遠端通過瞄準器孔置入鎖釘1枚，安置尾帽。C型臂透視下確認骨折復位良好，內固定物位置滿意，沖洗傷口，逐層縫合手術切口。

1.3.3各患者術后第1d復查血生化（磷酸肌酸、磷酸肌酸同工酶、C反應蛋白）。

1.4統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件，計量資料采用T檢驗，差異P<0.05有統計學意義。

2結果

150例患者男女間無明顯差異。PFNA治療組血生化指標中磷酸肌酸與磷酸肌酸同工酶手術前后變化明顯小于DHS治療組，差異有統計學意義（P<0.05），而兩組間C反應蛋白（CRP）變化差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

血清肌酸激酶（CK）是一種能量轉換酶，催化肌酸轉變成肌酸磷酸，并儲存于ATP的高能磷酸鍵，是調解細胞能量代謝的重要酶類。正常情況下血清中僅含少量CK，在肌肉組織創傷及創傷后繼發炎性遞質反應、感染、壞死等，肌細胞破壞或細胞膜通透性增加，CK釋放人血，其釋放速度大于滅活速度，從而引起血中CK水平增高[4，5]，其肌酸激酶同工酶（CK-MM）主要來自肌肉，因而能作為手術創傷的一個正相關觀測指標，可以通過監測血中CK活性變化來評估手術創傷大小。

CK主要分布在骨骼肌和心肌，在腦組織和平滑肌等組織中少量存在，不同的臨床改變同工酶有不同的表現，單純根據總酶的升高則很難判斷為何種組織受損，要結合病史、臨床表現及有關檢查判斷，CK有三種主要的同工酶，即CK-MM（肌型）、CK-MB（心肌型）、CK-BB（腦型），骨骼肌主要含有CK-MM，以CK總活力作為100%，骨骼肌中CK-MM約占97%，CK-MB小于3%，CK-BB含量甚微；心肌中CK-MM占50%～70%，CK-MB占20%～30%，CK-BB 2%以下；腦組織中CK-BB約占99%，胃腸、肺組織及泌尿系統亦有微量CK-BB。正常人血清中幾乎全是CK-MM，占94%～96%，CK：MB在5%以下，多數學者認為當血清中CK-MB/CK的比值大于6%以上為心肌損傷的特異指標[6]。本研究在收集資料過程中，結合病史、臨床表現、心電圖，考慮有心肌損傷可能，一律未納入統計資料之中，因此，本研究的CK同工酶是指骨骼肌損傷釋放的CK-MM。通過對手術前后血生化指標-磷酸肌酸值的變化，將DHS及PFNA手術再損傷程度數據化，從而可以DHS及PFNA手術軟組織再損傷比較。本研究中兩組患者術前CK-MM差別無統計學意義，而術后的差別則具有統計學意義，提示PFNA組手術中軟組織損傷較小。

CRP與組織損傷也有密切關系。手術后3～5h血清CRP開始升高，24～48h可達到高峰，如無繼發感染，5～7d內血清CRP可恢復至正常。CRP變化只與組織損傷大小和部位有關，而與麻醉方式、出血量、手術時間、用藥、年齡及性別無相關性[7]。本研究中CRP值明顯高于正常范圍，但是兩組之間差異并無統計學意義。

股骨粗隆問骨折作為老年患者常見的骨折類型之一，對其采用內固定進行治療可減少患者臥床時間，縮短患者治療時間并減少患者并發癥的發生，早期對患者實施手術治療可明顯改善患者臨床療效，提高患者預后[8]。DSH作為轉子問骨折常見的一種有效內固定材料，DHS是早期被廣泛應用治療股骨轉子問骨折的方法之一，曾一度被認為是治療股骨轉子間骨折的\"金標準\"[9]，隨著技術的發展，DSH因其手術創傷大、出血多、手術時間長等原因逐漸被微創PFNA手術取代，由于轉子間骨折的患者絕大多數為老年人，全身狀況差，且常合并有高血壓、糖尿病等基礎性疾病，耐受性較差，耐受不了創傷大的手術，加上老年患者多合并骨質疏松，內固定物與骨之間的把持力降低，術后內置物切割風險增加，而PFNA手術創傷比傳統DHS手術所需手術時間短、創傷小，因此更有利于降低合并多種疾病老年患者的手術風險，逐漸成為老年股骨轉子間骨折比較理想的治療方法。治療方法的選擇必須以簡單、迅速、有效、減少并發癥為標準。微創技術通過減少手術時間、減輕組織損傷，從而減輕術后疼痛，達到盡快恢復患者髖關節功能的目的。因而采用微創內固定技術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）治療對老年人意義重大[10]。

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編輯/申磊