13例早發型重度子癇前期剖宮產術后并發肺水腫的觀察與護理

摘要：對13例早發型重度子癇前期剖宮產術后并發肺水腫的患者進行臨床分析，通過有關發病前期、發病期和恢復期的臨床護理經驗的總結，提出護理重點：做好早期干預，應急處理，密切監測病情同時予心理護理。

關鍵詞：早發型重度子癇前期；剖宮產；肺水腫；護理

早發型重度子癇前期屬于妊娠期高血壓的一種特殊類型，目前對該病的時限界定范圍尚無確切的統一標準，多數學者將妊娠34w前患者稱為早發型[1]。早發型重度子癇前期往往發病早，病情危重，并發癥多，其后果將嚴重威脅孕產婦和胎兒安全[2]。目前唯一有效的治療方法是終止妊娠，首選方法為剖宮產。

肺水腫（APE）為早發型重度子癇前期剖宮產術后的常見并發癥之一，它本身不是一種獨立的疾病，而是多種疾病在病理生理發展過程中引發的急性肺功能損害的一種表現[3]。所以，對早發型重度子癇前期剖宮產術后并發肺水腫病情的觀察與護理尤為重要。本文通過對我院13例早發型重度子癇前期剖宮產術后肺水腫病例的回顧性分析，總結并提出了一套治愈效果良好的護理方法。

1 臨床資料

1.1一般資料 2010年12月～2015年6月本院婦科和產科病房明確診斷肺水腫患者共17例，其中產科早發型重度子癇前期為13例，均發生在剖宮在術后。本組13例，均符合早發型子癇前期（孕周≤34w）診斷標準[4]。本組13例在本院及時治療后均治愈出院。年齡25～42歲，平均年齡為（33.71±4.52）歲，孕周29～34w，平均孕周（31.71±2.52）w；其中初產婦3例，經產婦10例；ICP2例，并發心力衰竭3例，產后出血4例，胎盤早剝1例，HELLP綜合癥2例；出生的新生兒中6例為雙胎，7例為單胎，均為早產兒，均存活。

1.2輔助檢查 13例患者在手術前實驗室檢查：尿蛋白（++～++++），水腫（+++～++++），有3例術前B超提示胸腹腔有積液。13例患者均出現端坐呼吸，10例出現極度煩躁不安、乏力，8例口唇紫紺，面色灰白，5例咳白色或粉紅色泡沫痰，3例甚至有頻繁咳嗽、呼吸困難等瀕死感。查體：BP<90/60mmHg為2例，BP>140/90mmHg為9例，還有2例血壓維持在正常水平；呼吸音明顯增粗13例，雙肺聽診有濕羅音；心率95～145次/min，心率明顯增快11例；經皮血氧飽和度（SpO2）82%～87%，在面罩吸氧后3例恢復正常，其余10例在88%～92%，予相關治療后恢復正常；胸片示雙肺毛玻璃改變提示肺水腫。

1.3結果 本組13例患者中，1例29w的患者經過治療后病情無明顯好轉立即終止妊娠；8例患者胎齡延長至33w后，終止妊娠，其中有6例為雙胎；4例治療至34w即終止妊娠。13例均為早產兒，出生后均轉我院新生兒科觀察，治療，且均成活，其中4例經觀察無特殊癥狀隨母出院，其余早產兒經住院10～40d后出院。

2 護理

2.1發病前期 提高醫護人員對子癇前期重度患者肺水腫的認知度、預見性和警惕性，并向患者及家屬講解相關的知識。在術前正確評估子癇前期重度患者的水腫程度，對于水腫（+++～++++），產前有胸腹腔積液的患者，以及低蛋白血癥或貧血的患者，在產后應該重點監測，嚴密觀察，因為分娩后因回心血量增多及靜脈補液硫酸鎂的使用等原因可致肺水腫誘發或加重，所以產后是極易發生肺水腫的危險時期。

對于胸腹腔積液患者，應密切觀察其呼吸及體位有無改變，并及時詢問其感受，當其出現呼吸困難及血氧飽和度下降應及時報告醫生，必要時進行B超或胸片檢查，并予鼻導管吸氧2～5L/min，如血氧飽和度仍然無法保持在95%以上，給用面罩吸氧，氧流量8～10L/min。特別要強調的是，如果發現血氧飽和度不斷下降要積極分析原因，不能盲目加大氧流量，導致掩蓋肺功能惡化的情況。除此之外，一些其他因素也可能導致肺水腫的發生，例如，本文所列的1病例在翻身時由于體位的改變引發了肺水腫；1病例由于家屬探視引起情緒激動引發了肺水腫。

對于有肺水腫傾向并在產后糾正低蛋白血癥的患者，最好與快速利尿劑合用[5]，慎用宮縮劑，特別是前列腺素類藥物[6]。本文的13例患者都存在不同程度的低蛋白血癥，多輸注人血白蛋白，以提高血漿蛋白含量，由于血漿膠體滲透壓提高，循環血量增加，容易引發心力衰竭，因此，輸注過程每10min觀察患者體位、呼吸面色、精神狀態，注意有無咳嗽、咳痰及活動后胸悶。嚴格控制液體量和輸液速度，50ml藥液輸注時間大于30min。每班認真評估出入量，液體輸入的速度60～125ml/h，使尿量保持在60ml/h以上；為保證液體的準確輸入，使用精密輸液器；準確記錄24h出入量，對于24h出量明顯少于入量的患者，需要報告經管醫生，分析其原因，排除出汗多，若水鈉儲留，及時利尿，防止肺水腫的發生。同時安排單人病室，保持環境安靜，避免聲光刺激，備開口器、壓舌板等急救物品于床旁，密切監測血壓變化，了解患者有無自覺癥狀，做好生活護理。

2.2發病期觀察與護理 由于肺水腫起病急，病情兇險，應立即搶救，迅速改善組織供氧，減少靜脈回流，消除誘因。可采取的急救措施主要包括：

2.2.1糾正體位 立即行半臥位或低半臥位，以減少靜脈回流，減輕呼吸困難。

2.2.2改善氧供，減輕心肌缺血 糾正缺氧是治療肺水腫的首要措施[7]。高流量鼻導管予4～6L/min，用50%酒精加入濕化瓶吸入，并予休息鎮靜，降低耗氧。

2.2.3保持靜脈通道通暢 留取相關靜脈血標本（如肌酐、血糖、心肌損傷標志物、電解質及血常規等），留取動脈血氣。近年來，我院對心功能衰竭、肺水腫患者予監測β型腦利鈉肽水平（BNP）。BNP的快速檢測提供了一種快速鑒別心源性呼吸困難與呼吸系統疾病導致呼吸困難的方法，對心衰的早期診斷、早期干預以及預后有很大的幫助[8]。文獻[9，10]提出，BNP大于400ng/L的患者可診斷心源性肺水腫。

發病期的藥物護理應準確遵醫囑給予急救用藥，予解痙鎮靜、強心利尿、血管擴張劑、抗炎藥物的治療，注意用藥的速度，輸液速度應控制在約40滴/min，同時觀察患者心率變化，嚴密觀察病情和用藥后的反應，做好相關記錄。使用鹽酸烏拉地爾或鹽酸尼卡地平、硝酸甘油針，用藥前及用藥后5～15min測量血壓并記錄，停用靜脈降壓藥物前30min給患者口服降壓藥。

作為發病期的觀察與護理，護理人員必須熟悉各種搶救器械和設備的性能并能熟悉操作，同時了解各種搶救治療藥物的作用和不良反應，且善于識別藥物的不良反應。嚴格遵守\"三查七對\"的原則，熟知毒性反應及搶救措施。用藥過程中，患者出現不良反應或者相關急性癥狀未見明顯好轉應及時匯報醫生，予遵醫囑相應的處理。同時，因產前解痙降壓藥大量使用，可致宮縮乏力，產后腹壓驟降，回心血量增加，易引起產后大出血，因此，要做好產后大出血的嚴密觀察。

2.3穩定期護理 生命體征穩定，24h進出量平衡，陽性指標均趨于正常，做好相關疾病護理和基礎生活護理，嚴防其他并發癥的發生，如產后出血、感染、深靜脈血栓的發生等。一般采取半臥位，保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽、深呼吸。

在穩定期除進行正常的護理外，還應重視心理疏導。緊張事件的不可預見越強，所引起的心理應激反應越強烈，造成的生理功能紊亂越嚴重[11]。肺水腫的患者主要存在對自身疾病和對母嬰方面的心理問題，因此我們應該從這兩方面進行心理護理。

2.3.1自身疾病 對于所有婦女，妊娠都是一個心理相對緊張的時期，由于肺水腫起病急、病情兇險，患者易緊張、焦慮。因此告知患者及家屬起病的原因，治療的方案，平復其情緒，使其配合治療對于病情的恢復起著不可忽視的作用。

2.3.2母嬰方面 急性肺水腫的產婦，在術前就有許多的妊娠合并癥，為確保母嬰安全采取即時終止妊娠，因此大多數新生兒為早產兒或低體重兒，出生后立即轉新生兒重癥監護室（NICU）觀察治療。因此對于在NICU的新生兒也充滿了牽掛與焦慮。所以母嬰分離的剖宮產術后肺水腫產婦除了在對自身提供舒適安靜的環境的同時，更應該加強對其的精神支持，信息支持以及乳房護理，增強其戰勝疾病的信心。

對于病情已經穩定并且態度積極的產婦，可講解有關母嬰分離后乳房的護理，可采用熱敷、按摩等方法，教會并且督促產婦不定時擠奶。并將擠出的母乳收集統一消毒后送往NICU。通過乳房的護理干預可促使催乳素的分泌，使泌乳時間提前，增強產婦哺乳的信心，減輕產婦與新生兒分離的焦慮情緒[12]。同時告知家屬新生兒探視時間，家屬探視后將新生兒的情況及時反饋于產婦，穩定產婦情緒更加安心積極地配合護理及治療，促進本身的早日康復。

在整個護理期間，醫護人員必須具有良好的心理素質，有較強的語言溝通技巧，主動與產婦交流，及時發現問題，給予心理干預。并且，這種指導應延續至出院之后，指導產婦出院后注意休息，鼓勵進行適當活動，避免過度疲勞，做好定期復查。合理飲食，以低鹽清淡、高蛋白、高熱量為主。對于血壓仍未恢復至正常水平的患者，予繼續服藥，例如本文的5例患者出院后繼續服用降壓藥，監測血壓。新生兒未能隨母出院的產婦繼續進行不定時擠奶。

3 小結

近年來，妊娠期的相關并發癥日益增多，因此剖宮產術后肺水腫的發生機率也大大增加。除擴充并熟悉相關知識外，應做好早期識別、積極地干預，可大大降低該并發癥的發生率，同時要做好相關的應急處理和嚴密的病情監測，對于相關并發癥的護理與觀察也要細致入微。當然心理護理更不容忽視，良好的心理干預為促進患者的康復及能夠積極地配合醫護人員工作也起到了十分重要的作用。

參考文獻：

[1]曾愛萍.早發型子癇前期重度對母兒的影響[J].中國藥物與臨床，2013，13（9）：1207.

[2]孫待飛，尤愛軍.早發型重度子癇前期對母嬰預后的影響[J].實用婦產科雜志，2008，24（1）：681-684.

[3]劉映，牛秀敏，陳敘.妊娠特發及相關疾病診治[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2005，35.

[4]Cunningham FC，Gant NF，Leveno KJ，et al.Williams obstetrics[M].21st ed，New York：Mc Gram-Hill Com，Inc，2001：569.

[5]Kitsios GD，Mascari P，Ettunsi R，et al.Co-administration of furosemide with albumin for overcoming diuretic resistance in patients with hypoalbuminemia： A meta-analysis[J].J Crit Care，2014，29（2）：253-259.

[6]Lalani S，Firoz T，Magee LA，et al.Pharmacotherapy for preeclampsia in low and middle income countries： an analysis of essential medicines lists[J].J Obstet Gynaecol Can，2013，35（3）：215-223.

[7]馬玉美，李愛華.剖宮產術后急性肺水腫的護理體會[J].當代醫學，2009，15（24）：136-137.

[8]Mueller C，Scholer A，Lau le-Kilian K.Use of B-type natriuret ic pept ide in the evaluation and man agement of acut e dyspnea[J].Neng Med，2004，350：647.

[9]Koren st ein D，Wisnivesky JP，Wyer P，et al.Theutility of Btype nat riuret ic pept ide in the diagn osis of heart f ailure in th e emergency department：a s yst emat ic review[J].BMC Emerg Med，2007，7：6.

[10]Lin Q，Fu F，Chen H，Zhu B.Copeptin in the assessment of acute lung injury and cardiogenic pulmonary edema[J].Respir Med，2012，106（9）：1268-1277.

[11]Johnson J E. Efects of accurate expectations about sensations on sensory and distress components of pain[J].J Pers Soc Psyehol，1973，27：261.

[12]趙玉芳，秦瑛，金得燕.對母嬰分離產婦實施乳房護理干預的探導[J].中國實用護理雜志，2004，20（11）：23.

編輯/成森