1例大腿根部貫通傷的手術急救與護理配合

摘要：較嚴重的大腿貫通傷往往大量出血，易喪失搶救機會。此患者因高溫貫通傷致血管神經等全部斷裂，致血管斷端快速回縮并形成血栓，經積極補液、輸血贏得了寶貴的搶救時機。移植大隱靜脈修復股靜脈時因兩者內徑懸殊較大，將其兩段靜脈兩端縫成“褲狀”后再行吻接較適宜。肢體因缺血時間較長，早期切開減壓，以避免骨筋膜室綜合征發生。肢體神經損傷應盡早修復，避免肌肉長時間失神經支配的后遺癥，該患者因傷情嚴重，故行二期坐骨神經修復術。肢體主要功能恢復，得益于積極、主動的功能鍛煉。

關鍵詞：貫通傷；手術；護理配合

所謂貫通傷就是穿透了，投射物有入口、出口者[1]。往往由槍傷或者銳器傷或車禍所造成的，其致傷機制復雜多樣，致傷物經過傷道后導致創傷局部血管神經及重要器官損傷，并使周圍皮膚軟組織損傷形成創傷帶。四肢貫通傷的診斷較容易，但有異物留存時血管神經及重要器官損傷的判斷尚還存在較大困難，給醫護人員的搶救工作帶來更大的難度。2015年3月12日，我院收治了一例大腿根部貫通傷并異物滯留身上的患者，在醫、護、麻三方的全力配合下手術搶救成功順利安返病房，現將手術急救措施與護理配合方法分享給大家。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，26歲，于2015年3月12日因“騎電瓶車不慎與迎面而來裝有毛竹的貨車相撞致插傷”1h急診入院。診斷“大腿根部貫通傷”。患者右大腿根部可見直徑約15cm、長約1m表面毛糙的柱狀毛竹貫通，左右突出，無法平臥，無法行CT等檢查，急診科進行初期處理后立即送入手術室進行手術。生命體征：患者清醒、痛苦面容、四肢冰涼、脈搏細弱，呼吸28次/min，心率110次/min，血壓80/55mmHg，出血較多，有失血性休克癥狀。

1.2方法 直接送往手術室進行手術搶救。在搶救物品、搶救藥品、血制品、會診專家、武警消防官兵等全部到位后，進行氣管插管全身麻醉，然后由武警消防官兵切除多余突出毛竹，患者體位由左側臥位轉為仰臥位，根據各科室手術特殊要求擺放體位行右大腿異物取出術和會陰部陰囊修補術等。

1.3結果 在擴容、輸血、抗休克、補液、吸氧、保暖等措施及積極的手術配合下手術順利完成，共5h，術后送ICU病房。

2 手術配合

2.1術前配合

2.1.1手術器械、物品的準備 接到急診科電話通知，迅速備齊骨科常規清創血管修復用物和可能需要的特殊器械、物品，如電刀、吸引器、刀片、針線、止血紗布、明膠海綿、血管夾、顯微鏡、顯微器械、血管吻合線等，聯系血庫備好充足血液以防術中拔出異物后導致的大出血造成患者休克甚至死亡，備好足量的鹽水大紗布墊用于出血較多時壓迫止血，備好清潔用的肥皂水、毛巾、刷子、三沖液體（雙氧水、生理鹽水、新潔爾滅）等等。

2.1.2心理護理 因意外受傷、手術、陌生環境的三重精神刺激，使患者緊張、焦慮、恐懼[2]。患者來到手術室，做好患者的安撫工作，給予充分的理解和心里支持，抱著關懷體貼的態度耐心細致的與患者進行溝通交流，解答患者的疑慮，鼓勵患者面對現實，樹立信心，告訴他對有可能傷到部位的骨科、泌尿科、普外科等專家全部到場，盡最大努力為他挽救生命，讓患者感到暫時的不幸會很快過去，從而消除患者的緊張和焦慮情緒，減輕心里負擔，配合完成手術。同時做好與家屬的有效溝通，疏導他們的情緒，消除恐懼擔心心理。

2.1.3手術間準備及保暖措施 手術涉及科室人員較多，儀器設備復雜多樣，故選用相對面積較大的急診房間。由于病患四肢冰涼，有休克癥狀，因此要使室溫保持24～26℃，濕度保持在55%～60%，輸入液體選用溫鹽水，血制品放入35～38℃的溫水中加熱5～10min后在輸入。暖風機（德國進口）持續40℃保溫，但是使用暖風機時頭端需用雙層治療巾隔開，以防止燙傷，造成二次損傷，并注意術前術中經常巡視，密切觀察。棉被、護肩、護袖術前術中使用（我科室的一項優質護理服務）預防低體溫的發生，體現了科室的人性化優質護理服務，從而提高了護理服務質量。

2.1.4聯系武警消防官兵，切除多余突出毛竹 患者入室后立即迅速聯系“119”切除患者體外多余毛竹，聯系“119”時告訴對方我們的目的及患者的情況，以及毛竹的粗細程度，以便他們準備必要的工具。切除毛竹時醫護人員要在一旁指導協助，盡量切除多余外露部分，但是切除時不可一味的只求切除多余部分而損傷患者，此患者因毛竹所傷，我們所選用的是電鋸鋸斷毛竹。

2.1.5開放靜脈通道 患者來到手術室后，選擇大小合適的靜脈穿刺，迅速建立2條或2條以上靜脈通道，快速補充液體、糾正失血及休克，方便全麻給藥及術中大出血的搶救。根據患者情況掌握輸液速度，防止肺水腫和急性左心衰。

2.1.6建立監測系統 為了方便手術，橈動脈穿刺置管監測動脈血壓，連接心電監護儀和血氧飽和儀動態了解末梢循環血氧飽和度，插尿管監測尿量及尿的顏色，由于損傷到會陰部插尿管時注意有無損傷尿道，嚴禁猛插。

2.1.7麻醉配合 毛竹由大腿根部外側傾斜刺入由大腿內側至陰囊處刺出，毛竹較長患者不能平臥，給全身麻醉插管造成很大難度。此時，基礎麻醉后，我們先將患者身體右傾斜45°，兩側用軟墊保護，用手扶住患者肩膀固定，防止麻醉誘導期間躁動伸拉異物造成更大的傷害。然后配合進行氣管插管。

2.1.8手術體位安置 麻醉完成后協助武警消防官兵切除多余毛竹后，改患者側臥位體位為仰臥位進行骨科異物取出的手術。仰臥位時雙手臂不可過度外展以防骨折，雙手臂用護肩護袖保暖。待骨科手術結束后截石位進行泌尿外科的陰囊修補術和普外科的會診，截石位時兩腿放在支腿架上，支架上墊軟墊，注意保暖。

2.2術中配合

2.2.1手術配合 巡回護士、洗手護士和具有資質的手術醫生共同清點手術臺上物品數目及器械的完整性，協助醫生常規消毒鋪單，毛竹外露部分應嚴格消毒，以免拔出異物時細菌再次進入患者體內引起感染[3]。此處有重要血管即股動脈大血管，洗手護士特別集中注意力，密切配合手術醫生，隨時做好大出血的搶救準備，始終做到忙而不亂；隨時和巡回護士一起添置手術缺少用物，熟悉每一樣手術器械設備的性能和使用方法；顯微器械的使用要輕拿輕放，避免相互碰撞，影響使用壽命。

2.2.2巡回護士配合 患者病情嚴重，病情變化快，巡回護士要嚴密觀察患者的病情變化，不得擅自離開手術房間，隨時供給所需物品，搶救藥品和搶救物品要做到心中有數，拿取迅速，要有手術風險的預見性，隨時做好搶救患者的準備。嚴密觀察各項生理數據的動態變化，根據醫囑迅速擴容快速輸液，根據失血情況和醫囑及時輸血，維持有效的呼吸循環功能，術中及時按手術醫生要求變換體位為截石位。當異物拔出患者病情穩定后，協助醫生三沖（雙氧水、生理鹽水、新潔爾滅）預防感染發生，修復血管時及時推顯微鏡至手術部位。嚴格執行查對制度[4]，對術中用藥輸血需經兩人核對無誤后方可執行，對所用的空藥瓶、安瓿、血袋必須待術后行再次核對方可丟棄。

2.2.3預防感染 由于異物在患者體內留滯時間長，外表污染較重，遵醫囑術中用抗生素預防。另外，手術消毒要徹底，手術醫生及洗手護士要嚴格執行無菌技術，巡回護士監督，術中三沖要徹底，放置引流管徹底引流降低感染的概率[5]。此類貫通傷較少見，手術室人員好奇，出現圍觀現象，有時會有媒體到場，此時，要嚴格控制手術人員數量，減少圍觀人群，減少院內感染的發生。

3 術后護理

3.1手術結束后，巡回護士、麻醉醫生和手術醫生三方一起將患者護送病房，到病房后與病區責任護士在床邊進行術后交接，包括患者信息、診斷、手術名稱、手術情況、輸液輸血情況、引流管尿管、傷口及帶回病房的物品等，并在《手術傷病員交接核查表》上簽名簽時間。

3.2術后1～2d之內進行術后回訪。護士服裝整潔、儀表端莊，拿訪視記錄本到病區做術后回訪，了解患者術后情況，有無疼痛不適，評價對手術室的滿意度和進行術后的健康宣教，提出問題及時記錄，并回來報告護士長及時作出整改措施。

4 體會

4.1多科室的密切配合很重要 本例患者毛竹自大腿根部貫通穿出，毛竹穿行部位有重要血管、神經密布，傷情復雜，處理困難，而多科室密切合作，迅速處理是搶救成功的關鍵[6]。患者送至我院，相關科室立即會診，制定切實可行的手術方案緊急手術。我科室接到通知后立即成立搶救小組，由主任統一指揮，術前準備充分，術中配合協調，爭分奪秒做好相關的搶救工作。

4.2術前準備要充分 充分的術前準備是手術成功的前提條件。護理工作者要有預見性，充分備好手術所需的各種特殊器械，不能被動配合手術，延誤病情，出現醫療糾紛。

4.3要有統一的指揮者 貫通傷病情重，情況緊急，各科室人員多慌亂，意見不協調統一，此時一個重要的指揮者發揮著很大的作用，要選派具有專業水平的資深臨床專家擔任指揮官，統一指揮，帶動大家配合全力搶救，爭取在最短的時間內獲得最高的效率。

4.4主刀醫生 要沉著冷靜，思路清晰，還要堅決果斷，科室之間密切配合，始終記住人是一個整體，在迫不得已的情況下始終記住先救命后治病，先保命后保肢的原則。

4.5強化專業意識 患者病情復雜傷勢嚴重，不能常規對待，所以，每個護理人員都要積極發散思維，制定出提前預見風險的金點子，不要一味的依靠資深護士，淡化職業意識，麻痹思想，散漫對待工作，態度不端正，導致不可挽回的后果。

該患者在擴容、輸血、抗休克、吸氧等護理配合下，再加上充分的術前準備多學科的配合沉著冷靜的頭腦端正的工作態度下順利搶救成功，為急診貫通傷的急救與護理配合提供了科學的經驗。

參考文獻：

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編輯/趙恒德