1例多發骨折合并腦型脂肪栓塞綜合征的護理

腦型脂肪栓塞（Cerebral Fat Embolism，CFE）是長管狀骨骨折、多發損傷和一些手術后，脂肪細胞被破壞，游離脂肪被擠到靜脈內，重新結合成脂肪形成栓子，造成腦部循環障礙、神經功能缺失為主的臨床表現的綜合征，伴或不伴呼吸功能不全及其他表現[1]。本病起病急，病情重，在骨折中發生率為0.9%～2.2%，而病死率高達10%～50%[2]，故應予以重視和警惕。我科于2015年6月收治了1例多發骨折合并腦型脂肪栓塞綜合征的患者，經過積極的治療和護理，取得了良好的臨床效果，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

患者，男，42歲，2015年6月7日騎電動車時被他人汽車撞倒致左下肢疼痛、功能障礙，遂至我院急診就診。入院查體神志清，左下肢腫脹畸形，局部壓痛，可及明顯骨擦感及異常活動，頭頂部、面部少許皮膚挫傷出血。X線示：左側股骨中段骨折，左脛骨外側平臺骨折，左腓骨中段骨折。入院后行左跟骨牽引，補液對癥治療。次日中午突發神志昏迷、脈氧下降，予氣管插管及對癥治療。2 d后轉入ICU，入科查體神志昏迷，格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Come Scale，GCS）評分3分，體溫38.7℃，脈搏124次/min，血氣分析示：動脈血氧分壓50mmHg，攝片示：肺動脈CTA未見明顯異常，頭顱CT示：腦水腫。實驗室檢查示：血紅蛋白值：89g/L；血小板計數：114×109/L；D-二聚體：4.83 μg/ml。診斷為多發骨折伴腦型脂肪栓塞綜合征。入科后予以低溫腦保護控制中樞性高熱對腦組織的損害，使用降溫毯降溫，降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發生，保護血-腦脊液屏障，改善腦缺氧；呼吸機輔助通氣提高患者動脈血氧分壓，糾正低氧血癥；激素沖擊治療減輕腦水腫；抗凝溶栓提高組織灌注，改善微循環；輔以抗感染、醒腦、改善循環、營養支持及維持內環境紊亂等治療。入科2d后，患者眶上神經壓迫時有輕微反應，GCS評分4分；4d后，患者意識不清，但大聲呼喊時能眨眼，GCS評分6分；8d后，能睜眼，能辨別聲音方向，GCS評分9分；13d后，患者意識開始恢復，眼球可隨光線轉動，對叫喊有反應，有流淚表情，不能發聲，GCS評分11分，在全麻下行\"左股骨近端骨折切開復位內固定術\"，術后恢復良好；18d后，拔出氣管套管，患者神志逐漸清醒，能遵囑運動，準確回答簡單問題；21d后轉當地醫院康復治療。

2護理

2.1低溫腦保護的護理 為預防腦缺氧、保護腦功能、減少腦組織和全身耗氧量，我們采用控溫毯控制患者體溫。通過亞低溫治療能降低高熱對腦組織的損傷，保護血-腦脊液屏障，減輕腦缺氧癥狀，提高治療效果[3]。①高熱期：此期護理患者時禁忌溫度忽高忽低、過慢，否則可增加機體代謝，加重腦缺氧和腦水腫，降溫不宜過快，降溫速度以0.5～1.0℃/h為宜。密切觀察降溫毯的運轉情況，防止發生寒戰，因寒戰也可產生熱量，對降溫不利。出現寒戰現象時可適當提高機溫，蓋以薄被可使癥狀消失。患者需要在ICU進行治療，病房需要保持空氣新鮮，有充足的光線，但是不要直射患者，保持室內溫度恒定22℃為宜，濕度以50%～60%最為合適，做好病房的消毒工作[4]。②溫度控制期：此階段最重要的是始終要夾好體溫傳感器。患者在查體翻身、測血壓等操作中，難免有傳感器松脫的現象，松脫之后應重新夾5 min，待讀數穩定后才準確。通過亞低溫治療，患者入ICU 1.5 h后就達目標溫度36℃。③過渡期：患者體溫持續<37℃超過24h，癥狀基本得到控制，此時可以將降溫毯調至監測模式觀察24h，發現體溫>38℃再啟動降溫毯，若有必要可多次如此操作。

2.2甲潑尼龍沖擊治療后的護理 甲潑尼龍為短效糖皮質激素，能保持細胞微粒體膜的穩定性，防止血流停滯，減少或清除非酯化脂肪酸對呼吸膜的毒性作用，降低毛細血管通透性，減少肺間質水腫，穩定肺泡表面活性物質，減輕腦水腫，因而能有效減輕脂肪栓塞綜合征的臨床癥狀[5，6]。我們采用甲潑尼龍1 g加0.9%生理鹽水100ml靜脈滴注1次/d，持續應用3 d，每次在30 min內完成，若時間過長，就是失去了沖擊的意義。大劑量甲潑尼龍沖擊治療，易出現并發癥。在患者治療期間，重視基礎生命體征的監測，及時發現異常。應用多功能監護儀監測患者血壓、呼吸和脈搏，一般用藥前測量一次，用藥后每15 min測量一次，并做好記錄。同時觀察患者的情緒變化，是否有煩躁不安、心率加快。尤其在激素用量發生變化時，遵醫囑定時監測血肝腎功能及電解質等變化，注意生命體征及監測項目有無波動或異常，及時通知醫生并記錄，予以保肝、補鉀、補鈣等處理。在護理中注意觀察患者胃液及糞便顏色，定期留取標本送檢，以防應急性潰瘍的發生。患者在治療期間未出現咖啡色胃液或者柏油樣便。

2.3抗凝溶栓藥物治療的護理 小劑量肝素既可降低血液粘滯性，防止應激反應物質的手段，改善局部微循環灌注，還可以使血漿脂肪乳化，達到清除血內脂肪的作用[7]。另外肝素可以顯著提高一些細胞框架蛋白和免疫蛋白，利于傷后組織細胞的修復。患者入科后遵醫囑腹壁皮下注射低分子肝素0.4ml，1次/d。低分子肝素是高分子電解質，與血細胞及血管壁有很強的相互作用，從而產生抗凝作用。然而因為其強大的抗凝作用、患者凝血功能下降等，易形成皮下瘀血，甚至皮下氣腫。所以在腹壁注射時采用推注時間30s或推注10s，停留10s的方法，以降低皮下出血的發生率及出血面積。每次注射前后詳細檢查患者皮膚、黏膜、牙齦及全身各系統有無出血傾向。記錄24 h尿量，觀察尿液顏色、氣味有無異常。每日檢查血常規，了解血小板變化。患者在應用肝素期間未出現皮膚、黏膜等出血癥狀。

2.4骨折的護理 脂肪栓塞的發生多與骨折未進行制動，處理粗暴及骨折端不斷發生錯位，使脂肪栓子釋入血流的機會增加有關[8]。所以一切護理工作宜動作輕柔，集中進行，不隨意搬動患者。①牽引時的護理：患者跟骨牽引期間，在進行翻身、更換床單、搬運患者時，動作應輕柔，不應放松牽引；搬運患者時如需要放下牽引，應予夾板外固定，減少摩擦；并密切觀察患肢血運、運動、感覺情況。患肢持續骨牽引時，根據患者的耐受程度，骨折術后取臥位或健側臥位，用軟枕或抬高架抬高患肢20～30cm，以利于靜脈血及淋巴液的回流，減輕水腫[9]。②解剖圖譜的運用：由于該患者多處骨折，為了醫護人員更加明確骨折部位，避免骨折部位的二次傷害，我科為該患者制定了一張解剖圖譜，標出骨折部位，貼在病室顯眼處。提醒醫護人員進行操作時避免對骨折部位的搬動，防止脂肪栓塞的再次發生。③功能鍛煉：患者處于昏迷狀態時，無法自主活動，幫助患者被動活動關節，抬臀、抬腿1次/2h，按摩肌肉，促進血液循環，預防并發癥。術后為預防深靜脈血栓，每日健側肢體進行氣壓泵治療，測量雙下肢周徑，并作好記錄，雙側相差>1cm，匯報醫生。患者清醒后鼓勵患者活動健側肢體。

2.5應用呼吸機的護理 ①密切觀察病情變化：患者入科時處于昏迷狀態，所以神志、瞳孔是首要觀察項目，每班進行GCS評分，根據睜眼、語言、運動三方面來確定患者的神志情況，以評估腦部脂肪栓塞程度。應用多參數心電監護儀監測患者生命體征變化，并做好記錄。若患者煩躁不安，應及時調整呼吸機模式，必要時給予鎮靜藥，避免人機對抗，適當時給予約束帶，防止非計劃性意外拔管。②保持呼吸道通暢：脂肪栓塞患者的死亡原因多由于呼吸障礙發生的低氧血癥引起。根據臨床經驗，吸氧是最直接最有效的預防治療手段，正壓高頻通氣是治療脂肪栓塞綜合征的重要方法之一[10]。每日進行動脈血氣分析，監測氧分壓、CO2分壓，正確調節呼吸機參數。按需吸痰，患者降溫期間呼吸道分泌物增多，及時為患者吸取痰液，防止窒息。采用密閉式吸痰法，每日更換密閉式吸痰管，防止交叉感染，降低肺部感染發生率。③掌握拔管指征：及時評估患者使用呼吸機的效果，為患者脫機提供依據，避免呼吸機相關性肺炎的發生。

2.6營養支持 研究表明平時喜高脂飲食或飽餐后發生多發性長骨骨折時，容易發生脂肪栓塞綜合征[11]。患者昏迷期間，采用每天鼻胃管注入短肽型腸內營養液百普力1000ml，24h連續經泵注入，控制速度在40ml/h左右，每班抽吸一次胃殘留量，抽吸后用30ml溫開水沖管。同時抬高床頭30～40°，防止誤吸。鼻飼泵泵入是將營養液少量持續的泵人胃里，對胃的刺激性小，使胃對食物吸收的徹底，同時胃結腸反射小，導致大便次數少。對于長期臥床昏迷的患者來說，大便次數的減少對患者肛周的皮膚有一定的保護性，避免因多次擦拭大便而導致皮膚發紅、破皮等現象的發生。大便擦拭次數減少可以避免對患者過多搬動，防止脂肪栓塞的再次發生。拔除胃管后，協助患者進食富含高維生素、高碳水化合物，限制脂肪的攝入，最大限度減低血漿中酸含量，減少脂與脂肪酸形成[12]。

3結論

腦脂肪栓塞綜合征是骨折嚴重的并發癥之一，起病急驟，病死率高。早期低溫腦保護可減輕腦損傷，顯著提高疾病愈后率。安全有效的患肢制動可避免CFE的再次發生。對于出現不可逆的腦功能損害，應鼓勵患者及家屬堅持系統康復訓練，提高生活質量。優質的護理能夠大大提高CFE的救治成功率。

參考文獻：

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編輯/孫杰