胰十二指腸切除中胰管內置支撐管行胰腸捆綁式吻合術的安全性分析

摘要：目的 分析胰十二指腸切除中胰管內置支撐管行胰腸捆綁式吻合術的安全性。方法 回顧性分析在我院行捆綁式胰腸吻合術19例患者臨床資料，對其治療方法及結果進行總結、分析。結果 治療患者均未發生胰瘺，未出現消化大大出血狀況；由于肝腎綜合征中轉內科治療且已痊愈出院1例，二重感染病死1例。結論 在胰十二指腸切除當中，合理處理胰腺斷端，對胰管內置支撐管實施胰腸捆綁式吻合術，可謂一種具有安全且可靠的治療方法。

關鍵詞：胰十二指腸切除術；胰管內置支撐管；胰腸捆綁式吻合術；安全性

胰十二指腸切除術（PD）最為一種最具復雜性的腹部外科領域操作的手術方法，因其所造創傷較大，且術后臨床并發癥較多，至此，其具有較高的病死率及極大的風險。伴隨近些年來外科技術的不斷創新及提升，相關影像學及監控水平的得到很好的發展及提升，該術術后在并發癥發病率得到顯著下降，其病死率相比之前也得到明顯降低。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析在我院行捆綁式胰腸吻合術19例患者臨床資料，其中，男性患者為15例，女性患者為14例，其年齡區間為41～79歲，平均年齡為57.1歲。患者慢性胰腺炎胰頭纖維化、壺腹部及乳頭部癌和胰頭癌分別為1例、8例和10例。患者均伴有悶痛不適、黃疸、食欲減退及左中上腹部飽脹等狀況。在術前對患者CT及ERCP予以加強，強化CA19-9檢測，對腫瘤及周圍血管之間的關系進行了解，均顯示：術前對患病組織實施ERCP病檢，其中結果為惡性為2例。在術中實施取組織及穿刺細胞學檢查，結果確診為惡性為11例。

1.2 方法

1.2.1手術方法 對所選取患者采用常規胰十二指腸切除術，就患者腫瘤進行切除，清除周圍淋巴結，并至第二站。依據Child 方法，即對患者胃、膽及胰和空腸吻合，實施對應消化道重建操作。

1.2.2胰腺的處理 在已擬定好胰腺切斷線近端位置處，于其上緣及下緣各進行縫合一針，采用鈍銳交替方式將胰腺切斷，對斷面實施電凝止血操作，針對存在較大出血點狀況，可采用縫扎實施止血。將主胰管找出，將直徑為3 mm硅膠管拆入其中，采用0～5號的可吸收線，將主胰管和硅膠管實施縫合，并對其進行固定，在腸腔側位置，多留置出4 cm硅膠管以作備用之需。然后向上掀起胰腺斷端，運用3-0號絲線，對脾靜脈通往胰腺背后相應小分支進行結扎并給與離斷，而后分離脾靜脈和胰腺斷端，游離胰腺斷端3 cm，為做胰腸吻合備需。

1.2.3空腸的處理 對空腸斷端血液運行狀況進行檢查，在良好狀態下，在Treitz韌帶下方位置大約14 cm處，對空腸及相應系膜實施橫斷操作，對遠端空腸靠近斷端的一組終末動及靜脈給與保留。將空腸斷端向外實施翻轉，并控制于3 cm，促使黏膜面處于朝外狀態。翻轉方法：在游離緣與膜緣之間相應中點漿膜層，實施一針縫合操作，與此同時，在距離第一針5 cm漿膜層，再縫合一針，然后將腸管實施3 cm翻轉，采用雙極電凝，破壞翻轉的黏膜面，致使其分泌功能得以喪失。

1.2.4吻合 靠攏空腸斷端的重疊部及胰腺斷端，利用主胰管內硅膠管，利用其將空腸黏膜層與中心行胰腺斷端進行間斷吻合，并采取后壁后前壁方法，在腸腔內，將胰管內硅膠管放置其中，以作內引流之用。將已經被破壞的空腸實施翻回操作，并將其套入到胰腺斷端，而后，將已經實施翻回操作的空腸斷端，與胰腺包膜間斷進行縫合，并對其進行固定1 w。

1.2.5捆綁 于空腸斷端大約1～2 cm位置處，此處為系膜無血管區，將一根0號的可吸收線穿過空腸壁并進行環繞捆綁，已達胰腺和空腸之間相貼之效果，依據結扎線圈內，并能夠將小號血管鉗頭部予以伸入為標準，來確定結扎松緊度，此外，可以看到在結扎處空腸有1～2 mm的凹陷。

1.2.6負壓吸引 利用胃腸吻合口，將胃管引入到空腸輸入袢，在術后進行持續負壓吸引操作，并當胃腸能得到恢復之后，實施相應拔除操作。

2 結果

所選取患者手術均順利完成，對19例患者實施病理學診斷，除慢性胰腺炎所致纖維化1例之外，其余患者均為惡性，即低位膽管腺癌、胰腺囊腺癌及浸潤導管腺癌分別為8例、4例及6例。本次所選取患者未出現胰瘺癥狀，未出現消化大大出血狀況；由于肝腎綜合征中轉內科治療且已痊愈出院1例，于術后14 d由于二重感染病死1例。隨訪：1例76歲患者在手術后18個月，由于其肺部出現感染而至死亡，此外，于術后14～21個月，由于阻塞性黃疸造成患者肝功能出現損傷而至死亡為4例，術后13～24個月由于腫瘤向遠處予以轉移而至死亡為3例，其與患者均得以存活，并均為術后超過24個月。

3 討論

胰十二指腸切除作為一種對壺腹部周圍癌及胰頭進行治療的基本手術方式，因其所造創傷較大，且術后臨床并發癥較多，至此，其具有較高的病死率及極大的風險。在該病癥并發癥當中，胰瘺為其中最重，其發生率可到5%～16%，如若發病其病死率可高達相應11%～42%。主要由于當胰腸吻合后，胰腸的組織來源不同，故此存在不相容的狀況，還容易造成患者局部出現非感染性炎癥，并最終導致水腫出現并滲出的狀況，對胰腸吻合口間所具有的致密粘連造成嚴重影響，如若出現胰腸斷面在縫合上過于緊的狀況，則會導致胰腺局部狐臭縣缺血乃至壞死的情況，如果存在過松，則會造成胰液自小胰管向外滲出的狀況，并激活胰酶，造成胰腺極其周圍組織出現相應自溶狀況，易造成胰瘺及大出血的狀況。對胰瘺進行預防的有效性和手術操作者實際的經驗及技巧存在一定的相關性，針對捆綁式胰腸吻合術來講，由于其操作上比較簡單，且在手術路徑上也比較清晰固定，具有安全可靠的實質特征。由于針對漿膜層，縫線對其未穿過，因此沒有針眼外露狀況，因此，可對胰液滲出狀況給與預防，此外，腸管黏膜還比較松弛，因此更容易開展套入操作，防止出現胰腺斷面在腹腔外予以裸露的狀況，至此，可打消胰液滲入腹腔的相應顧慮，當空腸黏膜失去其活性之后，也就失去了黏膜的分泌功能，可達到對腸胰間防治出現積液的效果，進而實現將腸胰更好的予以粘連，另外，在實施捆綁之后，可對液體在相應腸胰間的流動給與有效防止，以此達到對胰瘺有效防止的效果；在胰管上實施支撐管內引流操作，可對胰液的排出更加方便，從而達到減少可能出現的引流不暢狀況，進而對外引流和胰腺炎所造成的逆行性感染及引流管脫落等并發癥予以防止。通過相關研究可知，采用胰十二指腸切除手術之后，患者在腹腔膿腫及胰管內置支撐管胰瘺在相應發生率方面均得到顯著降低，在術中當中針對胰腺斷端實施全層褥式縫扎操作，不僅可達到徹底止血的目的，還可對當出現小胰管滲漏的胰酶被激活的狀況下，其對吻合口的愈合所造成影響的防止，此外，還可達到胰腺縮小及方便套入的效果。

綜上所述，在胰十二指腸切除當中，合理處理胰腺斷端，對胰管內置支撐管實施胰腸捆綁式吻合術，可謂一種具有安全且可靠的治療方法[1-3]。

參考文獻：

[1]駱助林，陳理國，田伏洲，等.保膽取石術后結石復發相關因素及長期隨訪分析[J].中國全科醫學，2012，（21）.

[2]駱助林，汪濤，田伏洲，等.保膽取石術后復發與代謝綜合征的相關性觀察[J].中華全科醫學，2012，（07）.

[3]劉興國，馮德元，張東，等.腹腔鏡膽道鏡聯合保膽取石（息肉）術后防復發初探[J].中國內鏡雜志，2012，（03）. 編輯/肖慧