臨床路徑與病案信息管理的相互作用分析

摘要：作為醫(yī)療界嶄新的醫(yī)護(hù)模式的臨床路徑，其與病案的信息管理方面二者之間的聯(lián)系較多，具有相互作用的關(guān)系。本文以闡述臨床路徑與病案信息管理間的相互作用為目的，分析其進(jìn)展情況。醫(yī)院的電子病案及信息管理系統(tǒng)完善化，有利于病案信息管理人員服務(wù)意識(shí)、業(yè)務(wù)水平的提升，為有效實(shí)施并推廣臨床路徑奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；病案信息；病案管理；研究進(jìn)展

臨床路徑，其為一類新興的臨床醫(yī)護(hù)運(yùn)行方式，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，既能夠節(jié)約臨床醫(yī)護(hù)的支出，也可進(jìn)一步增加醫(yī)院收益。這幾年來(lái)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，相關(guān)醫(yī)療制度也在不斷發(fā)展與進(jìn)步，臨床路徑，作為一種新興的臨床醫(yī)護(hù)運(yùn)行方式開(kāi)始受到普遍關(guān)注[1]。臨床路徑的臨床醫(yī)護(hù)模式的運(yùn)行使得病案信息管理亦受到關(guān)注，而且使其面臨新的挑戰(zhàn)。為此，本文對(duì)臨床路徑與病案信息管理間的相互作用作如下闡述。

1 病案信息管理在臨床路徑運(yùn)行中的承擔(dān)的角色

病案信息是醫(yī)療體系中重要的信息，病案信息管理則是通過(guò)收集、整理這些信息對(duì)其整合以及提煉的程序。這些年來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療制度逐漸走向信息化管理模式，病案信息管理對(duì)于病案信息來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，病案信息管理在臨床路徑運(yùn)行中的承擔(dān)著重要角色[2]。其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面，①其提供日常管理建議以供參考；②其可以準(zhǔn)確反映醫(yī)院的相關(guān)信息，如診療質(zhì)量、分配醫(yī)療市場(chǎng)中的資源情況；③其可將原始、豐富、具體的臨床資料提供給醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研方面，進(jìn)而將醫(yī)院的教學(xué)與科研水平上升到一個(gè)新的水平；④將最詳細(xì)、真實(shí)的證據(jù)提供于醫(yī)療糾紛的處理過(guò)程中，保證醫(yī)院的權(quán)益不受醫(yī)療糾紛的侵犯[3]。

1.1在臨床路徑運(yùn)行前病案信息管理的承擔(dān)的角色 臨床路徑是由多方共同制定的一種醫(yī)護(hù)工作計(jì)劃，分別包括醫(yī)生、護(hù)士以及其他相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，這種路徑式具有時(shí)間性和順序性的。因此，在制定臨床路徑前，病案信息的相關(guān)管理者應(yīng)參與其中。參加病案信息管理的人員經(jīng)常對(duì)病案信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)以及分析，他們能夠熟練地運(yùn)用表格進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的整合，所以病案信息管理的相關(guān)人員應(yīng)對(duì)病案信息進(jìn)行收集、整理以及整合，并與臨床工作者合作，進(jìn)行臨床路徑的疾病篩選以及表格的填寫[4]。

1.2在臨床路徑運(yùn)行時(shí)病案信息管理的承擔(dān)的角色 在臨床路徑運(yùn)行時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大量的病案資料以及信息，這些資料以及信息則需要病案信息管理的相關(guān)人員對(duì)其進(jìn)行管理以及整合。如前面所闡述的，作為多種醫(yī)療信息載體的病案，其是體現(xiàn)整個(gè)醫(yī)護(hù)行為的佐證，具有直接性，因此，病案信息相關(guān)管理人員應(yīng)對(duì)于實(shí)施醫(yī)護(hù)計(jì)劃過(guò)程中每個(gè)行為都加以詳細(xì)記錄，包括診斷方法、診斷依據(jù)、治療方案等方面[5]。詳細(xì)記錄上述行為，既對(duì)醫(yī)護(hù)人員的行為起到了監(jiān)督作用，保證臨床路徑在醫(yī)療計(jì)劃中的順利進(jìn)行，并在患者出院后依然可以施行臨床路徑，為患者后續(xù)的臨床治療提供參考資料。此外，臨床路徑可收集各種臨床數(shù)據(jù)，通過(guò)整理、對(duì)比、統(tǒng)計(jì)分析這些數(shù)據(jù)進(jìn)而直觀了解臨床路徑的推廣進(jìn)展，奠定醫(yī)院日常管理的決定基礎(chǔ)。

2 臨床路徑在病案信息管理中承擔(dān)的角色

2.1影響醫(yī)院病案的質(zhì)量 作為醫(yī)療行為各種資料的載體的病案，可以評(píng)價(jià)醫(yī)療過(guò)程及臨床效果。在新型的醫(yī)療管理模式的實(shí)施過(guò)程中，其醫(yī)療過(guò)程及效果更具高效性。2013年，在馬國(guó)勝[6]的一份研究報(bào)告，通過(guò)研究2866份同時(shí)期病案的期末質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，在實(shí) 施臨床路徑后，顯著提升終末病案中的甲級(jí)病案率，且乙、丙兩級(jí)病案率顯著低于普通病案。同時(shí)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)患者出院3 d后的病案情況發(fā)現(xiàn)，其病案歸檔比率及完整率顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明臨床路徑模式的實(shí)施對(duì)于病案管理質(zhì)量有顯著的提升。在醫(yī)院病案的管理過(guò)程中，制定一系列考核標(biāo)準(zhǔn)，審核病歷的規(guī)范性、工作內(nèi)容、流程等，使護(hù)理病案質(zhì)量的管理監(jiān)控力度大大加強(qiáng)了，有利于醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平的提高，病案質(zhì)量的提高，有效避免了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

2.2影響病案的標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院的傳統(tǒng)紙質(zhì)病案逐漸被取代，衍生出新型的電子病案，應(yīng)推廣于醫(yī)院中。出現(xiàn)上述現(xiàn)象主要基于以下原因：①在臨床路徑的規(guī)范下，嚴(yán)格要求病例的書寫格式，保證了病例的統(tǒng)一性與規(guī)范性，如計(jì)劃中的出院時(shí)間應(yīng)與實(shí)際出院時(shí)間相符合，一旦時(shí)間不符則應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的解釋說(shuō)明；②對(duì)于與實(shí)際情況不相符的臨床路徑計(jì)劃，應(yīng)迅速進(jìn)行更改修訂。如果此時(shí)還是醫(yī)生手寫的紙質(zhì)病歷時(shí)，由于每個(gè)人的書寫習(xí)慣及語(yǔ)言表達(dá)方式均有所不同，導(dǎo)致病歷書寫毫無(wú)規(guī)范性，具有隨意性，缺乏統(tǒng)一性。此外，電子病案還可通過(guò)多種檢索方式進(jìn)行搜索，有利于病案管理人員快速準(zhǔn)確查找抽取所需病案，促使臨床工作、醫(yī)療科研工作效率的大幅度提高。總之，在實(shí)施臨床路徑模式的過(guò)程中，將病案管理實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一化，有利于病案質(zhì)量的提高及臨床路徑質(zhì)量的增強(qiáng)。

2.3對(duì)病案管理人員提出新要求 作為新型的醫(yī)護(hù)管理概念的臨床路徑，廣泛推行此類模改變了醫(yī)院原有的病案信息管理模式和理念。實(shí)施新的管理概念，意味著病案管理人員需要接受更多的新要求。①改變管理人員的工作范疇，其原來(lái)是收集并整理患者的病案資料，實(shí)施新概念后，擴(kuò)增了工作范疇，增加了病案資料的提取、分析以及歸納[7-8]。②對(duì)于病案管理人員學(xué)歷、專業(yè)知識(shí)以及個(gè)人素質(zhì)的要求，實(shí)施臨床路徑理念后，應(yīng)選擇具有較高專業(yè)知識(shí)能力的病案管理人員，此外還應(yīng)具有優(yōu)良的個(gè)人綜合素質(zhì)。③要求管理人員知識(shí)的全面性，新理念要求管理人員全方面的了解相關(guān)知識(shí)，注入醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)、衛(wèi)生管理、統(tǒng)計(jì)學(xué)及相應(yīng)的法律法規(guī)知識(shí)等等。

3 結(jié)論

綜上，臨床路徑與病案管理應(yīng)該是與時(shí)俱進(jìn)的，是相互作用影響的兩個(gè)方面。臨床路徑不僅有利于醫(yī)療治療及工作效率的提高，還可改善病案的質(zhì)量，將隨意性的病案信息轉(zhuǎn)變?yōu)榻y(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。在提高病案管理質(zhì)量的同時(shí)應(yīng)該確保臨床路徑實(shí)施的可行性、準(zhǔn)確性以及易用性，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生的可能性，確保醫(yī)院的可持續(xù)長(zhǎng)久發(fā)展。

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