64例旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折的臨床療效分析

摘要：目的 總結旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折的臨床治療效果。方法 手術治療旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折64例，采用鋼板及螺釘固定腓骨，后踝骨折塊采用空心加壓螺釘或者鋼板螺釘固定，空心加壓螺釘或張力帶固定內踝，合并下脛腓關節不穩定時應用1～2枚螺釘固定。結果 術后隨訪6～12個月，骨折愈合良好，未見骨折不愈合、關節不穩及創傷性關節炎等并發癥。依據Band-Tackson評分方法，優38例，良22例，可4例。結論 手術解剖復位是旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折治療的最佳選擇，恰當的手術時機、復位的先后順序、恰當的手術入路方式及內固定選擇是獲得良好手術效果的關鍵。

關鍵詞：踝關節；骨折；旋前外旋型；臨床療效

踝部骨折脫位是創傷骨科常見的骨折脫位之一。踝部骨折合并下脛腓關節損傷時，踝穴的完整性受到破壞，手術恢復踝穴的完整或關節的穩定，對于旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折的患者，手術治療是最佳治療方法。自2009年1月～ 2014年1月，我科采取手術治療64例旋前外旋型Ⅳ度踝部骨折患者，效果滿意，匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組64例，男34例，女30例；年齡 15～65歲，平均36.7歲。受傷至就診時間60min～7d。按Danis-Weber分型方法，B型 38例，C型26例。

1.2方法 連續硬膜外麻醉成功后，氣囊止血帶驅血。按外踝、后踝、內踝順序依次手術處理。取腓骨后外側切口，向前弧形延伸，止于外踝前下緣以顯露下脛腓聯合處，若骨折位置較高，則單獨顯露下脛腓聯合。根據損傷情況，使用鋼板、螺釘或與外踝角度一致約15°的鉤型鋼板，恢復腓骨或外踝的長度和方向。如后踝骨折塊偏于外側時，向后顯露后踝骨折塊，復位后給予自后向前空心螺釘固定。如后踝骨折偏于內側，自內踝尖上6cm沿脛骨后緣下行至內踝尖轉折至前方，沿內踝處骨折線部位向后顯露至后踝骨折線處，前方暴露至踝關節前緣確定內踝復位標志。內踝骨折固定采取螺絲釘或克氏針“8”字鋼絲固定。如無內踝骨折，內側三角韌帶的撕裂或撕脫，只要不影響距骨復位，可以不予特殊處理，在內側切口向下用力牽引跟骨并向外推擠距骨，內踝連同三角韌帶向下翻轉，觀察后踝關節面是否對位，后踝后側皮質是否完全對位，以復位鉗臨時固定，自前向后以1～2枚螺釘固定。對于術前已確認下脛腓聯合損傷者、術前疑似損傷并通過hook test和應力位攝片證實下脛腓不穩定者，在踝關節背伸90°時進行鉗夾復位，通過腓骨鋼板用1～2枚直徑3.5mm或4.5mm全螺紋皮質骨螺釘固定。術畢行踝關節的屈伸活動檢查，無異常阻力及響聲，術中拍片對位滿意。術后L型石膏固定保護4w，6～8w取出下脛腓拉力螺釘扶雙拐下地負重活動。

2 結果

本組病例均獲6個月～2年隨訪，平均12個月。根據Band-Tackson評分標準進行評分，包括疼痛，踝關節的穩定性，行走能力，跑步能力，踝關節活動范圍，踝關節X量結果等評價指標。本組病例優（96～100分）38例，良（91～95分）22例，可（81～90分）4例，差（0～80分）0例，優良率93.75%。

3 討論

3.1下脛腓關節的功能解剖及生物力學 下脛腓聯合由脛骨下端的內側面構成，脛骨腓切跡位于脛骨遠段前后結節之間，這種解剖特點提供了下脛腓關節結構的內在穩定，當前有以下2種觀點：一種學說提出下脛腓關節是屬于滑膜關節范疇，另一種學派則認為下脛腓結構屬于纖維連接方式。由下脛腓切跡、腓骨遠端及下脛腓前、后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶組成，故稱為下脛腓聯合，是微動連接，其運動方式主要為旋轉和平移兩種。人體負重時10%～17%的體重通過下脛腓聯合傳遞到腓骨，如果下脛腓結構分離或固定不當，均會破壞負重的傳導和調節受損，從而導致踝部負重改變產生創傷性關節炎發生，外旋暴力是造成該處韌帶損傷的主要原因，但外展和過度背屈暴力同樣可以造成下脛腓關節損傷。

3.2三踝骨折的處理順序及下脛腓關節的固定與否 踝關節骨折解剖復位外側結構是首要關鍵步驟。腓骨承擔的重量占自身體重的1/7～1/6，外踝是由踝穴外側骨皮質與腓骨骨干形成10°～15°外翻角，外踝結構向上移位將造成腓骨長度短縮，踝穴橫徑增寬，引發踝關節結構不穩，導致創傷性骨關節炎的發生。因此術中外踝必須首先解剖復位，堅強內固定。其次是內踝必須堅強內固定，促使三角韌帶功能恢復。早期功能鍛煉，促進功能恢復。后踝骨折片應當給予固定，因為它是下脛腓后韌帶的附著點。外-內-后或外-后-內復位順序較好。下脛腓關節分離的治療原則是復位和固定，治療的目的是維持穩定的生物力學環境，保證損傷的骨及韌帶更好修復，防止踝穴增寬及踝關節不穩。大多數通過內外踝骨折解剖復位得到修復，然后石膏固定3w，不需要常規行下脛腓螺釘固定。我們在術中發現，在將內外踝或腓骨遠端骨折堅強固定后，撬拔先前復位的下脛腓關節時，仍出現明顯的相對位移，通過hook test如腓骨外移大于4mm，外旋應力位攝片如內側間隙大于2mm，表示下脛腓關節結構不穩定，應予以固定。固定下脛腓關節，特別是能夠促進斷裂的骨間韌帶早期可靠修復。對于一些內踝的重度損傷而不發生骨折，三角韌帶勢必損傷，但是如果不影響復位，多不需手術，外踝固定后下脛腓可以復位，但這時的下脛腓聯合是極不穩定的。這說明踝關節的穩定結構不僅僅在外側，內側的穩定也十分重耍，它可以防止踝關節運動紊亂，所以在不修復內側韌帶的情況下，固定下脛腓加強外側的穩定對內側韌帶的愈合有積極作用。

3.3手術入路的探討及固定方法的選擇 外踝采用后側弧形切口，可同時暴露外踝和后踝，減少了組織創傷的范圍，內固定物位于皮下從而避免了內固定物置于切口之下，防止因感染、切口裂開造成內固定外露。如存在蝶形骨折塊和粉碎骨片，應盡量減少剝離并適當固定。如骨折斜面較大，可用1～2枚皮質骨螺釘加壓固定，如外踝粉碎或缺損或陳舊性骨折，應借助于撐開器復位及植骨填充來恢復腓骨長度和10°～15°的外翻角。最終鋼板固定時應很好的貼服于骨面，螺釘避免進入關節腔。外踝一般用鋼板加螺釘固定。對于外旋骨折，若不易用拉力螺釘固定，可將1/3管狀鋼板放在排骨后側，防止骨折向后方移位[1]。隨著外踝的精確復位和臨時固定，通過下脛腓后韌帶和后關節囊間接牽拉作用，大多數后踝骨折塊已達近似解剖復位，手術中稍做推擠、加壓即可復位。朱仲庚[2]等認為，后踝骨折塊影響骨關節面超過15%即需手術固定。但目前后踝骨折塊不論大小，能固定則盡量固定。一般而言，骨折塊在后外側或骨塊較小時可直視下由后向前單皮質固定；骨折塊在后內側或較大時，螺釘可經皮由前向后雙皮質固定。內踝采用前弧形切口，直視觀察復位后關節面是否光滑平整及探查并修復下脛腓前韌帶。內踝用2 枚皮質骨拉力螺釘固定，也可用螺釘與克氏針聯合固定，骨折塊較大的Pilon骨折則需用三葉草鋼板固定來保證強度。內側結構中必須重視三角韌帶的功能，Geissler[3]等認為淺層三角韌帶主要控制距骨的外翻，深層三角韌帶防止距骨外移。由于三角韌帶解剖位置和結構決定了它很難予以修補、固定，故一般不主張常規暴露或縫合三角韌帶，只要恢復距腓關節的解剖位置并給予堅強內固定，恢復內側結構的對應關系，即能促進三角韌帶的修復。固定內外踝、修復三角韌帶損傷后，由于恢復了內、外側所有結構的完整性，恢復了下脛腓聯合及踝關節的正常生物力學環境和穩定性，這時不固定下脛腓聯合，也可以獲得下脛腓聯合的穩定。下脛腓合是否固定及如何固定取決于內、外、后踝復位固定的質量。踝關節的穩定結構是由內、外、后踝和三組韌帶復合體組成，以上結構可視為踝關節踝形結構上的6個合頁，兩處以上損傷即為不穩定。在臨床操作中，三角韌帶損傷術前常常難以確診或者術中忽視修復，而外側復合體損傷概率較小，所以下脛腓聯合損傷的固定顯得尤為重要[4]。應當注意下脛腓關節結構是微動的，螺釘內固定下脛腓關節時盡量不要穿過脛骨內側皮質骨，螺釘的進釘方向應盡量平行于脛距關節面，防止腓骨遠端的上下移位影響踝關節的穩定性。螺釘穿透三層皮質，踝關節背屈時不影響脛骨的外旋，故我們認為螺釘在術后6～8w取出較為合適。

因此，我們認為手術解剖復位是旋前外旋型Ⅳ度踝關節骨折治療的最佳選擇，恰當的手術時機、復位的先后順序、恰當的手術入路方式及內固定選擇是獲得良好手術效果的關鍵。

參考文獻：

[1]秦冠軍，林昂如，裴國獻，等.踝關節骨折脫位中下脛腓聯合分離的診斷與治療[J].中華創傷骨科雜志，2006，8（5）：481-482.

[2]朱仲庚，董斌，方鎮洙，等.CT在三踝骨折治療中應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（3）：269-270.

[3]Geissler WB，Tsao AK，Hughes JL.Fracture and injuries of the ankle.1n：Rockwood CA，Greens DP，Bucholz RW，etal. Fractures in adults.4th ed.New York：Lippincott-Raven，1996：2201-2254.

[4]榮國威.加深對足踝關節部損傷的認識，提高手術治療水平[J].中華骨科雜志，2004，24：1-2.編輯/安樺