經胸超聲心動圖在兒童房間隔缺損封堵術中的應用價值

摘要：目的 探討經胸超聲心動圖在兒童繼發孔型房間隔缺損封堵術前、術中、術后對臨床的應用指導價值。方法 應用經胸超聲心動圖對兒童繼發孔型房間隔缺損進行術前篩查，術中監測、引導，術后評估治療效果。結果 所有患兒封堵手術均獲成功，其中1例封堵器釋放后，可見少許殘余分流，術后2d、1個月仍有少許殘余分流，術后3個月分流消失，其余封堵器位置固定，無殘余分流，無嚴重并發癥發生。結論 超聲心動圖在兒童繼發孔型房間隔缺損封堵術前篩選病例及封堵器型號選擇、術中監測、術后隨訪中均具有不可替代的作用。

關鍵詞：經胸超聲心動圖；房間隔缺損；封堵術

Abstract：Objective To explore the clinical application guidance value of transthoracic Echocardiography on device closure of pediatric secundum atrial septal defect during the preoperation，intraoperation and postoperation.Methods Apply transthoracic echocardiography for preoperative screening，intraoperative monitoring，guide interventional therapy and postoperative evaluation for pediatric secundum atrial septal defect.Results All patients were successful to complete blocking operation.Little residual shunt was observed in 1 case after occluder release，the shunt was observed 2d and 1 month after operation，and it disappeared 3 months later.The occluder position was fixed in other cases with no residual shunt and serious complications after 3 months follow-up.Conclusion Transthoracic echocardiography havean irreplaceable role in screening patients，selecting occluder model，intraoperative monitoring，postoperative follow-up on device closure of pediatric secundum atrial septal defect.

Key words：Transthoracic echocardiography；Atrial septal defect（ASD）；Closure

房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是最常見的先天性心臟病之一，占先天性心臟病的10%～15%[1]。該病通常在小兒時期就能明確診斷，是兒童時期最常見的先天性心臟病。超聲心動圖因具有非侵入性、實時快速成像和診斷率高等優點，是目前心血管疾病診斷的常規技術，更是臨床診斷先心病的首選檢查方法。目前臨床上治療ASD疾病主要有外科修補術及介入封堵術，而介入封堵術具有創傷小、預后好、并發癥低的優點，但介入治療對于ASD的大小、部位、形態邊緣等的診斷要求很高，嚴格適應癥的選擇，規范化的操作，認真的隨訪，是介入治療成功的關鍵[2]。超聲心動圖不但能在術前篩選、確診患者的ASD類型，確定手術及治療方法，在術中提供準確的監測效果及數據，更重要的是能即刻判定治療效果及定期長時間、多次隨訪患者，觀察遠期療效及并發癥，超聲心動圖起著越來越重要、甚至是不可替代的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 38例患兒均為南京醫科大學附屬無錫人民醫院2013年1月～2014 年11月收治的先天性心臟病繼發孔型房間隔缺損患者，經檢查均確診為中央型繼發孔型房間隔缺損。其中男16例，女22例，年齡4～11歲，平均為（7.6±2.3）歲。根據臨床資料和相關實驗室檢查，本組術前均無其他器質性疾病，所有研究對象均為竇性心律。

1.2儀器 采用Philips iE33（S5-1探頭）及Philips cx50（S5-1探頭），探頭頻率為2～5MHz。

1.3方法

1.3.1術前檢查 觀察房間隔缺損的類型、大小和位置及房水平分流方向，測量胸骨旁四腔、胸骨旁主動脈根部短軸、劍突下雙房3個切面的房間隔缺損徑，以及房間隔伸展徑、各殘端長度，并對殘端厚度進行評估。其中胸骨旁四腔切面測量二尖瓣環及右上肺靜脈入口處房間隔殘端，胸骨旁主動脈根部短軸切面測量主動脈根部及對側處殘端，劍突下雙房切面測量上腔靜脈和下腔靜脈入口處殘端。于劍突下四腔切面測量房間隔總長度作為房間隔伸展徑。將胸骨旁四腔、胸骨旁主動脈根部短軸、劍突下雙房3個切面的測量的房間隔缺損最大測值作為ASD最大缺損徑，為手術醫師選擇封堵器型號提供重要依據。

1.3.2術中監測 根據ASD最大徑選擇合適的封堵器。術中超聲可及時發現封堵器大小是否合適或位置是否正確，指導手術醫生及時進行調整或回收。采用TTE能夠很好地觀察封堵器放置時缺損周邊組織是否夾于左右盤片之間，有無殘余分流，瓣膜活動是否正常，效果確定后即可完全釋放封堵器。

1.3.3術后隨訪 于介入封堵術后2d、1個月、3個月、6個月時分別對患者進行心臟彩超復查，確認封堵器位置有無異常、是否出現殘余分流、各心腔大小、肺動脈收縮壓及心臟功能有無異常等，并對患者手術前后心臟彩超進行對比。

2 結果

38例繼發孔型ASD患兒封堵均獲得成功，其中1例封堵器釋放后，可見少許殘余分流，術后2d、1個月仍有少許殘余分流，術后3個月分流消失。其余患兒術后2d、1、3、6個月及1年復查封堵器位置正常，無殘余分流，二、三尖瓣啟閉良好，無明顯返流，上下腔靜脈回流正常。

3 討論

兒童其胸腹壁相對較薄，術前經胸超聲心動圖檢查可以較為準確的評估房間隔缺損的大小。經胸超聲心動圖檢查尤其是劍突下切面，超聲束與房間隔基本垂直，能較清晰地顯示ASD及其邊緣殘端。因此，劍突下切面可以作為胸骨旁切面的強有力補充，并且兒童無法耐受經食道超聲心動圖檢查，因此，可將經胸超聲心動圖檢查作為術前篩查的主要方法。術前對適合封堵的ASD患兒的認真篩選非常重要，篩選標準[3]：①繼發孔型ASD（單孔缺損），排除原發孔房間隔缺損、肺靜脈異位引流、三房心、肺動脈瓣狹窄、嚴重瓣膜返流，及房水平右向左分流的重度肺動脈高壓患者；②右心室容量負荷增加；③介入封堵分流方向為左向右分流；④除主動脈根部后方房間隔殘端可缺如或不足外，上下腔靜脈及右上肺靜脈入口處殘端、主動脈根部對側房間隔殘端、二尖瓣瓣環處房間隔殘端≥5mm（厚度<2mm、活動度較大、無支撐力的房間隔殘端測量時計入ASD缺損徑內）；⑤房間隔的伸展徑大于所選用封堵器左房面的直徑。術中選擇大小合適的封堵器也非常重要。以往測量球囊是ASD封堵術中選擇封堵器大小的金標準，但其具有費時、潛在一定并發癥等缺點。而經胸超聲心動圖可準確定量測量ASD的大小，了解邊緣狀況和鄰近組織的關系。本文對所有病例均未應用測量球囊，僅依據超聲測值來選擇封堵器，全部獲得成功，與張玉順等[4]的研究相近，說明根據超心動圖測值選擇封堵器是安全可行的。除了術前篩選，經胸超聲心動圖在術中指導手術者操作及判斷封堵器位置時同樣具有非常重要的作用。介入封堵術中行經胸超聲心動圖檢查，多切面觀察封堵器有無騎跨于房間隔、傘面是否與房間隔平行，是否環保主動脈根部，房間隔殘端是否位于兩傘面之間，房水平有無殘余分流，封堵器是否影響房室瓣活動和肺靜脈、上下腔靜脈的回流。若封堵器位置正常、對周圍組織無影響、沒有>2 mm的殘余分流時即認為封堵成功[5]。根據我們的觀察，少量殘余分流不影響封堵器的釋放，殘余分流可自行減少或消失，與Thanopoulos等[6]的研究結果相符。本組研究中，1例患兒由于缺損較大而存在少量殘余分流，3個月后自行消失。

綜上所述，經胸超聲心動圖在兒童繼發孔型房間隔缺損封堵術前篩選病例及封堵器型號選擇、術中監測、術后隨訪中均具有不可替代的作用。

參考文獻：

[1]王新房.超聲心動圖學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2009：672-694.

[2]孔祥清.先天性心臟病介入治療[M].南京：江蘇科學技術出版社，2003.

[3]中國醫師協會心血管內科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識一、房間隔缺損介入治療[J].介入放射學雜志，2011，20（1）：3-9.

[4]張玉順，張軍，代政學，等.根據超聲心動圖測量值選擇封堵器介入治療房間隔缺損的可行性研究[J].中國超聲醫學雜志，2002，18（10）：745-748.

[5]Mishra S，Tomar M，Malhotra R，et al.Comparison between transcatheter closure and minimally invasive surgery for fossa ovalis atrial septal defect：a single institutional experience.Indian Heart[J].2008，60（2）：125-132.

[6]Thanopoules BD，Laskari CV，Tsaousis GS，et al.Closure of atrial septal defects with the amplatzer occlusion device：preliminary results[J].J Am Coll Cardiol，1998，31（5）：1110-l115.

編輯/倪冰冰