分時段使用止血帶對膝關節置換術圍手術期失血量的影響

摘要：目的 探討分時段使用止血帶對全膝關節置換術（TKA）圍手術期失血量的影響。方法 選擇 2013 年 3月～2015年3月行單側TKA 的患者 70 例，隨機分為兩組。A 組（35 例）手術開始切皮至關閉切口彈力繃帶包扎全程使用止血帶； B 組（35例）自手術開始至膝關節截骨完成使用止血帶，然后釋放止血帶止血，接著繼續使用止血帶完成假體安裝直至切口關閉彈力繃帶包扎。所有手術均由同一組醫師完成，比較A、B兩組圍手術期總失血量、輸血例數、輸血量及手術時間的差異。結果 A 組手術時間少于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；而在圍手術期總失血量、輸血例數、輸血量、A組較B組明顯增多，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 分時段使用止血帶能夠明顯減少TKA圍手術期總失血量、降低輸血例數及輸血量。

關鍵詞：止血帶；人工全膝關節置換術；圍手術期總出血量；輸血例數；輸血量

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是現今臨床上治療膝關節重度骨性關節炎的有效措施，術后貧血是TKA常見的并發癥，而時下血庫血源緊張已成為各大醫院的難題，我們通過分時段使用止血帶對TKA圍手術期失血量影響的研究，尋找減少輸血例數及輸血量的方法，為臨床提供參考，現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013 年 3月～2015年3月行單側初次行TKA 患者 70 例， 所有患者均診斷為膝關節重度骨性關節炎，臨床表現為膝關節活動時疼痛，無痛行走距離<500m。所有患者都為排除凝血障礙、長期抗凝治療、貧血患者及類風濕性關節炎患者。術前均行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查除外下肢深靜脈血栓。將患者隨機分為 A、 B 兩 組。A組35例， 男性13 例， 女性22 例， 左膝15 例， 右膝20例，年齡55～81歲，平均年齡為（67.08±7.82）歲，平均身高（161.13±4.10）cm，平均體重（72.79±6.07）kg，術前血紅蛋白 （131.09±6.71）g/L。B 組 35 例，男性12例，女性23例，左膝 19例， 右膝16例，年齡56～80歲，平均（66.78±7.10）歲，平均身高（161.02±2.56）cm，平均體重（72.49±6.51）kg，術前血紅蛋白（132.71±6.54）g/L。兩組性別、年齡、身高、體重及術前血紅蛋白差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所選取的手術病例，手術均由同一高年資醫師主持完成，術前30min 靜脈滴注抗生素預防感染，手術開始都上止血帶，采用連續硬膜外聯合麻醉，取膝關節髕骨旁內側入路，均使用后穩定型膝關節假體，不行髕骨置換，僅給予髕骨關節面修整，A組上引流管后關閉切口，彈力繃帶包扎后釋放止血帶。B組患者在截骨試模完成后松開止血帶屈曲位止血，止血完成后再上止血帶安裝假體直至關閉切口，彈力繃帶包扎后釋放止血帶。

1.3術后處理 術后用彈力繃帶包扎下肢伸直位放置，持續冷敷12h，延遲4h開放引流管，術后24～48h后拔除引流（引流量小于100ml）后，應用低分子肝素鈣抗凝，同時用 CPM行功能鍛煉，術后復查X線片后指導患者逐步下地負重練習，術后 14d拆除縫線。

1.4觀察指標 記錄手術時間；術中出血量及術后引流量；術中失血量的計算：吸引器瓶中的液體減去術中使用的沖洗液，再加上紗布、鹽水墊增加的凈重。術后失血量：主要是指記錄的傷口引流液。總失血量=術中失血量+術后引流量。手術時間：開始切皮膚到切口縫合。輸血例數：術中、術后48 h內輸血例數之和。

1.5統計學方法 數據進行方差齊性檢驗后，經成組t檢驗進行統計學分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1圍手術期總失血量A組的圍手術期總失血量較B組多，差異有統計學意義（1008.5±124.8mlvs710.5±110.6ml，P<0.05）；

2.2圍手術期B組輸血比例（22.85%，8/35）及平均輸血量（50.2±92.4ml）均較A組（57.14%，20/35，162.8±110.4ml）少，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3手術時間，B組的手術時間比A組長，且差異有統計學意義（110.2±12.3min vs 100.4±13.1 min，P<0.05）。

3 討論

而骨關節炎需手術的患者以老年人居多，老年人由于骨骼中紅骨髓成分少，造血功能差，對失血性貧血的糾正能力差，同時因為失血量的增加，往往術中或術后需要輸血治療，目前血源緊張不說，輸血本身可以帶來諸如輸血反應、傳染肝炎、艾滋病等嚴重不良并發癥，所以盡可能地避免或減少輸血量成為圍手術期一項重要的措施。

止血帶能明顯減少術中出血量、保持術野清潔，避免損傷重要組織，并能減少手術時間等優點是目前所公認的，但是否影響總出血量是目前學者研究的重點。目前流行兩種使用止血帶方法是：一種是TKA后放松止血帶后止血、縫合，另一種是全程應用止血帶，許多學者認為這兩種方法并沒有減少圍手術期總出血量[2～6]，一部分文獻認為認為關閉切口加壓后釋放止血帶組似乎提供了更好的止血環境，可能是由于更好地控制了纖溶活性，減少了術后失血，像Christodoulou等[7]認為術中釋放止血帶止血后關閉切口組的失血量、輸血量較閉合切口后釋放止血帶組多，手術時間較閉合切口后釋放止血帶組長，差異均有統計學意義，Thorey等[3]也得出同樣結論；但也有文獻報道在手術中松解止血帶并止血所引起的低血紅蛋白癥的嚴重程度明顯好于在切口閉合后松解止血帶[8]，馮宗權等[9]認為總的失血量在釋放止血帶止血后關閉切口組明顯減少，且差異有統計學意義。

在本研究中我們采用的止血帶釋放時機是截骨完成后，假體安裝前，而其他時段仍采用止血帶止血，結果表明TKA圍手術期總失血量顯著減少、降低了輸血例數及輸血量。我們認為原因有以下幾點：①B組中釋放止血帶后止血，有顯著的出血點可得到處理，在切除半月板后角、清理后關節囊骨贅、游離體時可以明確是否有腘動靜脈的損傷，即使出現損傷也可立即進行處理，而避免術后大出血等并發癥的發生及再次手術可能；②而全程中使用止血帶的情況下，有些小血管出血不明顯，不能及時發現導致血管收縮到肌肉內造成隱性出血，導致術后出血增多；③因解剖學研究顯示膝關節血液供應網具有靜脈在膝前面占優勢、動脈在膝后面占優勢的特點，故膝關節后方動脈血管如不嚴格止血，術后出血明顯增多，而我們截骨完成后未安裝假體前釋放止血帶，此時膝關節后側暴露清楚，可仔細觀察內外側半月板的外后部，小動脈活動性出血可得到有效制止，大大減少了術后失血量；④止血時我們采用先用紗布墊填塞關節后側，然后釋放止血帶，依次按照關節囊周圍殘留滑膜、脂肪墊順序止血，最后行膝關節后方止血，做到了有條不紊，既節省了時間，又不遺漏出血點。

本研究顯示，分時段使用止血帶能顯著減少TKA圍手術期失血量，減少輸血病例數，為患者的早日康復創造條件，值得在臨床手術中運用。

參考文獻：

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編輯/安樺