治崩驗案三則

摘要：崩漏是月經的周期、經期、經量發生嚴重失常的病證，其發病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”；病勢緩，出血量少，淋漓不絕者為“漏”。崩與漏雖出血情況不同，但在發病過程中兩者常互相轉化，如崩血量漸少，可能轉化為漏，漏勢發展又可能變為崩，故臨床多以崩漏并稱。本病的病因主要是腎-天癸-沖任-胞宮軸的嚴重失調。沖任損傷，不能制約經血，使子宮藏泄失常。

關鍵詞：崩漏；經期；失調

崩漏，是月經的周期、經期、經量發生嚴重失常的病證，其發病急驟，暴下如注，大量出血者為“崩”；病勢緩，出血量少，淋漓不絕者為“漏”。可發生在月經初潮后至絕經的任何年齡，足以影響生育，危害健康。屬婦科常見病，也是疑難急重病證，臨床上大部分患者以陰道大量出血或暈厥就診，嚴重影響患者生活及工作。筆者臨證著重從腎虛、氣虛、血熱、血瘀辨治論治，采用“急則治其標，緩則治其本”的原則，運用塞流、澄源、復舊治法，常獲得很好療效。現將治療體會總結如下。

1 瘀血阻滯，血不歸經

陳某，女，35歲，2013年9月5號初診，未婚未育，否認性生活，患者平素月經不規則，7～10d/20～23d，因反復陰道出血6年曾行診斷性刮宮術10余次，每次就診于西醫醫院，診刮術后病理無異常，未予激素治療，患者無基礎性疾病。此次復因陰道大量出血4d就診于本院門診，就診前2d在外診所服用中藥治療，陰道出血未見減少。就診時陰道出血量多，色鮮紅，質地偏稠，夾大量血塊，感頭暈及下腹脹痛不適，血塊下痛減輕，舌質紫暗，邊瘀點及瘀塊明顯，舌下脈絡瘀曲，脈弦澀。行婦科彩超示：子宮內膜20mm，無盆腔積液，雙附件無異常，血常規血紅蛋白56g/L，予輸血及口服補血藥糾正貧血。辨證為血瘀證型，予逐瘀血止血湯加減化瘀止血，具體藥物及劑量為：桃仁10g、紅花10g、當歸10g、白芍10g、赤芍10g、生地黃15g、大黃10g、牡丹皮10g、梔子10g、龜甲15g、五靈脂10g、蒲黃炭12g、三七粉2g。為方便患者快速服用中藥，使用本院中藥顆粒劑，囑患者日服用1劑半，服用完兩劑后陰道出現巨大血塊，塊下腹痛減輕，出血量明顯減少，服用完3劑后陰道出血止，住院觀察2d仍未出血，復查婦科彩超：內膜10mm，出院后隨訪20d仍無異常出血。出院帶藥10劑以固本善后，以防復發，并囑患者連續中藥治療3月以調整周期。

按：本例患者屬瘀血阻滯，血不歸經所致，治療以化瘀止血調經。患者反復陰道出血6年且曾行診斷性刮宮術10余次，病程長，且多次宮腔操作史致瘀血留滯胞宮胞脈，患者每次行經夾大量血塊，提示體內瘀血阻滯。瘀血可以導致出血，反過來出血之后，離經之血積于體內亦可以導致瘀血，正如《血證論》：中所說：“瘀血不去，反阻新血之化機”。治療此類出血性疾病在陰道大出血期需用大量化瘀止血藥方可止血，待血止后需固本善后，調整月經周期，以防復發。

2 腎陰虛損，陰虛內熱

王某，女，31歲，2015年5月10號初診，G1P1 因患有慢性腎功能不全 尿毒癥期5年余，平均血液透析2次/w，血肌酐平均在1100mmol/L，血紅蛋白平時約90g/L。平素月經規律3～5d/28～30d，量中，無痛經現象。患者此次因陰道大出血一周就診于本院門診，就診前在當地縣醫院住院3d，予輸液止血及輸血糾正貧血治療，出血未見減少，治療無明顯效果。來本院查血常規血紅蛋白49g/L，血肌酐1440mmol/L，平均半小時浸透1片衛生巾（日用約28mm），色鮮紅，質地偏稠，夾較多血塊，伴頭暈、心慌及乏力，感手腳心發熱，面部洪熱，舌質紅絳苔少，脈細數。辨證為腎陰虧虛夾血瘀證，予中藥固經丸合失笑散加減滋陰補腎，化瘀止血。藥物使用本院中藥顆粒劑以便控制藥量，囑患者日服用一劑半，分4～5服完，每次藥量約20～30ml。具體藥物及劑量為：龜板20g、白芍10g、赤芍10g、黃芩10g、黃柏6g、制香附10g、女貞子10g、旱蓮草10g、地榆炭15g、五靈脂10g、蒲黃炭12g、三七粉2g。患者服用一劑半陰道出血未見減少，服用完兩劑伴后陰道出血大減，使用護墊即可，三劑中藥服用完陰道出血已止，住院觀察2d仍未出血，出院后隨訪20d仍無異常出血，出院后帶藥10劑以固本善后，以防復發。中藥治療同時輸血糾及口服補血藥糾正貧血。

按：本例患者屬腎陰虧虛夾血瘀證，治療予滋腎補陰，化瘀止血。此患者為慢性腎衰竭 尿毒癥期，患病5年余，為本虛標實之證，其病機基礎為脾腎虛損，尤以腎虛貫穿疾病全過程，導致濕濁、瘀血等濁毒潴留于體內，彌漫于三焦。慢性腎衰竭伴崩漏患者為腎氣不足， 與腎陰偏虛， 陰血不足有關， 陰虛又必及陽， 導致陽氣不足。陽氣主氣化和推動，氣化充盛，沖任瘀濁才能溶化，陽不足，氣化無力，則沖任瘀濁占據血室而致血不歸經導致出血。臨床此類患者陰道出血極為兇險，治療相當棘手，診斷性刮宮術及西醫激素治療患者難以承受，中醫辨證治療為臨床治療提供思路與有效手段。

3 脾氣虧虛，沖任不固

吳某，女，46歲，2014年7月3號初診，G2P1+1，患者近8年來平素月經不規則，7～8d/24～25d，量偏多，曾因陰道大出血診刮6次，診刮病理示：子宮內膜簡單型增生，曾激素規范治療三次，效果不顯。患者為尋求中醫治療此次就診于本院，就診時“陰道出血10d，量多3d”，因患者反復陰道出血多次，平素伴有輕-中度貧血，本次查血常規：血紅蛋白62g/L，婦科彩超示：內膜7mm，無盆腔積液，雙附件無異常。患者此次陰道出血感頭暈、疲倦無力，色淡紅，夾少量血塊，質地偏稀，自訴出血多時入廁如流水樣，伴心慌，面色蒼白，語聲低弱，納眠差，患者訴每次陰道大出血時夜晚無法入睡，精神緊張，食眠明顯欠佳，心理壓力大，每次出血全身輕微畏寒，舌質淡暗邊齒痕，苔白，脈細弱。辨證為脾氣虧虛，沖任不固。予中藥固沖湯加減益氣固沖止血，具體藥物及劑量為：黃芪20g、炒白術15g、山茱萸15g、白芍10g、煅龍骨20g、煅牡蠣20g、五倍子6g、棕櫚炭10g、茜草10g、海螵蛸15g、五靈脂10g、蒲黃炭12g。為方便患者快速服用中藥，使用本院中藥顆粒劑，囑患者日服用一劑半，服用完2劑半后陰道出血量明顯減少，服用完四劑后陰道出血止，住院觀察兩天仍未出血，復查婦科彩超：內膜5mm，出院后隨訪2月無陰道大出血。出院帶藥10劑以固本善后，以防復發，并囑患者連續中藥治療3月以調整周期，以防大出血。

按：本例患者屬脾虛沖任不固，治療予益氣固沖止血。此患者發病時間久，病程長，反復診斷刮宮6次，患者處于更年期階段，筆者認為，絕經前后崩漏多屬于脾氣虛弱，中氣下陷所致 。前人有“治崩以治中州也”。所以益氣攝血則是側重于扶脾益氣，脾氣健旺則能攝血歸經，崩漏自瘥。因氣能攝血， 脾主統血。脾氣虛怯不能統血攝血，則血無所主而妄行。正如《濟陰綱目》說：“血猶水也，氣尤堤也，堤堅則水不橫決，氣固則血不妄行。”臨床治療以臨床治療。方中黃芪、白術培土固沖，白芍、山茱萸養血固沖 ，寓有治崩先治中焦之意。

4 討論

崩漏的病機，不外瘀血阻滯，新血不得歸經，或因氣虛不能攝血，或因血熱而妄行，或因腎虛沖任失固而出血。不論何因，其結果是使血液溢于血管之外，失去生理功能，成為瘀血。因此，血淤是引起子宮出血之本質。正如《千金方》所說：“瘀血占據血室，而致血不歸經。”這是產生崩漏的機制，其治必須采用活血化淤之法。按唐容川所說：“既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣，故以祛瘀為治血要法。”蒲輔周亦主張不宜一見血即用止澀之品，宜調復沖任并消淤滯，因為補益沖任即以固經之源。活血行滯即所以治漏之流 ， 源固流暢則經水自無失度和泛溢之慮[1]。臨床上常見日久崩漏，反復陰道大出血患者，曾診刮多次，筆者常在辨證的基礎上加活血化瘀藥，結合辨證用藥，既無傷正之弊，也無“閉門留寇”之虞，待血止后需扶正與祛瘀同時兼顧，方可清除留滯胞宮之瘀血，從而新血生，以防崩漏發生。

參考文獻：

[1]李麗明.崩漏從熱從瘀治療的經驗[J].上海中醫藥雜志，1997，14（4）：24-25.編輯/安樺