塵肺病鑒別診斷1實例探討

摘要：塵肺病診斷工作是一項政策性、原則性很強的技術工作，關乎國家、企業和勞動者的權益和責任。在診斷過程中，其鑒別診斷尤為重要。通過對1例有粉塵接觸史，兩中上肺出現團塊樣及索條樣病灶進行鑒別診斷分析，提醒塵肺診斷醫師在工作中一定要認真閱片、結合病史、職業史等進行綜合分析。

關鍵詞：塵肺；鑒別診斷；探討

塵肺病是由于在職業活動中長期吸入生產性粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，主要病理改變為肺組織彌漫性纖維化，在臨床上屬于間質性肺病的范疇。其胸部X線表現與其它間質性肺病的X線表現在某種程度上極為相似[1]，因此在診斷過程中鑒別診斷尤為重要?，F對我中心受理的1例有粉塵接觸史病例進行簡要分析。

1 臨床資料

男性，65歲，2007年下半年始出現無明顯誘因咳嗽，咳少許白色粘液痰，伴有胸悶、氣喘，咳嗽及活動后明顯。于2008年～2010年4月進行抗結核治療，癥狀緩解不明顯（未提供當時就診資料）?；颊邽槊鞔_是否患有塵肺病而申請診斷。

患者自2001年4月～2008年4月在某爐業有限公司從事石墨篩粉工作，接觸石墨粉塵，每天工作8～10h，工作場所自然通風，勞動防護用品為工作服，紗布口罩。因患者當年所在工作場所已不存在，無法進行工作場所粉塵檢測，同工種亦無塵肺病診斷病例，患者未提供歷史職業健康體檢報告。

患者自發病以來，先后發生5次自發性氣胸并多次住院治療，住院查肺功能血氣分析，顯示低氧血癥，兩次血液抗結核抗體檢查陰性，結核痰涂片抗酸桿菌陰性，T-SPOT檢驗：結核感染T細胞（A抗原）0個，結核感染T細胞（B抗原）0個。右上肺CT引導下經皮肺穿刺活檢顯示：條索狀肺組織內見大量黑色炭末沉積，刷片見少量炎細胞。病理-液基細胞檢查：未見惡性細胞。心臟血管超聲檢查：左室順應性降低，輕度主動脈瓣關閉不全，中度三尖瓣關閉不全，輕-中度肺動脈高壓。NM檢查報告：肺陽性斷層顯像，雙肺內散在斑片狀異常放射性濃聚影，T/NT最大值為13.9，考慮感染性病變可能；腫瘤斷層顯像，雙肺內散在斑片狀異常放射性濃聚影，考慮良性病變可能；縱隔淋巴結顯像，兩側肺門及縱隔淋巴結未見明顯異常放射性濃聚。2009年～2015年系列胸片及CT檢查示：兩肺透亮度增高，兩中上肺不規則斑片、團塊及索條樣病灶，兩側胸膜肥厚，兩側液氣胸。

2 討論

在日常工作中，肺部X線表現經常出現\"同影異病\"的現象，作為塵肺病診斷醫師必須很好掌握各種肺部疾病的相似X線特征及臨床特征，結合病史、職業史（工種、工齡、粉塵性質、粉塵濃度等）、實驗室檢查等加以鑒別，綜合分析。單從該患者的影像學表現來看，兩中上肺病灶主要考慮的疾病有：肺部腫瘤、肺結核、塵肺叁期。結合患者病史、病理檢查及NM檢查等，肺部腫瘤可以基本排除。主要考慮塵肺病與肺結核的可能，結合職業史考慮，患者接觸的粉塵為石墨粉塵，石墨粉塵含有一定量游離SiO2，因此，考慮以下兩種塵肺。

2.1石墨塵肺 石墨塵肺是長期吸入較高濃度的生產性石墨粉塵并在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病?；颊弑憩F多輕微，進展緩慢，早期咽干，可有咳嗽、咳痰，痰呈黑色，有并發癥時可出現相應癥狀和體征。我國石墨塵肺發病工齡相對較長，一般多在15～20年。石墨塵肺的發病與工人接觸的石墨粉塵性質、粉塵濃度、接觸工齡長短、勞動強度、個體防護等因素有關。石墨塵肺的X射線表現與煤肺相似，主要表現為不規則形小陰影“s”和圓形小陰影“p”，可發生大塊融合灶，但少見[2]。如果僅依據患者胸片兩中上肺團塊影，可以考慮石墨塵肺叁期，但是患者接塵時間不長，僅7年，而且石墨塵肺叁期非常少見，有人曾對一所有30多年生產史的石墨礦進行調查，從未檢出叁期塵肺，他認為石墨塵肺難以進展為叁期，當發現胸片有類似叁期塵肺陰影時，應首先排除其它肺部疾病[3]；再結合病史及影像學資料分析，患者除兩中上肺病灶外，其余肺野清晰，未見有壹或者貳期塵肺背景；其次，患者近幾年病情一直在進展，兩肺先后出現肺大泡、液氣胸，病灶由上至下發展，病情不穩定，與塵肺病的特征性影像學變化不想符合。至于病理切片，可用于協助塵肺病診斷，但不能僅以此診斷塵肺病，塵肺病診斷應根據法律規定和職業病診斷標準進行。

2.2矽肺 矽肺是由于長期吸入游離二氧化硅粉塵所致的以肺部彌漫性纖維化為主的全身性疾病。可分為：慢性矽肺、快進型矽肺、急性矽肺。慢性矽肺粉塵中游離SiO2含量低于30%，接觸工齡一般在20～45年發病，快進型矽肺粉塵中SiO2含量在40%～80%，接觸工齡一般在5～15年發病，多見于石英磨粉工和石英噴砂工，急性矽肺發生在接觸SiO2含量很高且濃度亦很高的粉塵作業工人中，一般在接觸1～4年發病，迅速進展并因呼吸衰竭而死亡。在生產環境中，石墨粉塵含有一定量游離SiO2。國外Ray和Zajusz等用純石墨粉塵和混有不同量SiO2（0.4%、1%、2%、5%、10%）石墨粉塵進行研究，結果顯示，純石墨粉塵只引起異物反應型病變，組織變化很像煤塵，未見纖維化病變，含2%游離SiO2石墨粉塵可引起纖維化結節[2]。但是從患者粉塵接觸史（以石墨粉塵為主）及影像學表現來看，診斷“矽肺叁期”顯然證據不足。

2.3肺結核 肺結核是由結核分枝桿菌引發的肺部感染性疾病，是一種慢性傳染病。臨床上有兩種表現形式，一種是無任何癥狀，多經健康體檢發現，另一種是有明顯結核中毒癥狀和體征主動就診者，可表現為全身癥狀和呼吸道癥狀。全身癥狀有疲乏無力、發熱、盜汗、心悸、食欲不振等，呼吸道癥狀以咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困難最為多見。肺結核的基本病理變化為滲出、干酪化和增殖性3種病變，往往以一種性質的病變為主，各種性質的病變混合存在。因其病程長，病理變化復雜以及機體對結核桿菌感染所產生的病態反應不同，結核病的影像學表現往往呈現多樣性，浸潤型肺結核的斑片影、大塊實變影與塵肺小陰影聚集及大陰影通常不易區別。塵肺的斑片影多出現在兩肺上野外帶，呈對稱性縱向排列，密度較低且均勻；浸潤型肺結核具有多種形態病灶并存特點，肺部陰影除表現斑片狀陰影外，還可有結節狀，索條狀和空洞及點狀播散病灶混合存在，并以1～2種病變為主，肺部病灶往往雙側不對稱。當病灶以纖維增殖成分為主時，可有纖維硬結或者鈣化表現，周圍可出現衛星灶。結合該患者曾經抗結核治療史，兩肺斑片浸潤影及條索狀點狀陰影，應考慮肺部感染，特別要考慮肺結核感染，因患者曾經治療史不詳，應該作進一步肺部病理檢查。

通過上述分析討論，認為患者不符合石墨塵肺及矽肺的發病規律，該患者的影像學表現符合慢性阻塞性肺病、肺間質性病變合并肺部感染，兩肺纖維化病灶，可以認為是由于肺部長期反復感染引起的。由此可見，我們在日常診斷中一定要做好鑒別診斷，除了通過影像學手段，還應結合病史（臨床表現、實驗室檢查、病理檢查、癥狀的演變等）、職業史、流行病學情況及歷年職業健康檢查結果，認真做好診斷工作，維護勞動者及用人單位的合法權益。

參考文獻：

[1]史志澄.塵肺病的鑒別診斷[J].中國工業醫學雜志，2003，16（1）：59.

[2]李德鴻，何鳳生.塵肺病[M].北京：化學工業出版社，2010：146-147.

[3]張宏.石墨塵肺胸片形態表現與肺病理改變及其兩者關系的探討[J].化工勞動保護，1999，20（2）：60.編輯/倪冰冰