小腸病變的影像學檢查新進展

摘要：小腸是全身消化道最長的器官，病變隱匿難以發現，臨床癥狀及實驗室檢查無特異性，診斷較為困難，主要依靠影像學檢查。鋇劑造影、內鏡、CT和MRI在小腸病變的診斷中各有優勢。本文就這些技術對小腸疾病的診斷進展作一綜述。

關鍵詞：小腸病變；影像學；鋇劑

小腸走形彎曲重疊，約占消化道總長度的3/4，病變隱匿，臨床診斷較困難，影像學檢查方法則顯得尤為重要。傳統的檢查方法如X線小腸鋇劑造影檢查及內鏡檢查，對操作者的技術熟練程度有一定要求。隨著CT和MRI技術的不斷發展，CT小腸造影（CTE）及MR小腸造影（MRE）應用逐步增多，CTE及MRE不僅能夠全方位多層次成像，且能夠顯示腸壁、腔內外病變，為臨床的診療及預后判斷提供了極大幫助。本文就各種小腸影像學檢查方法及其臨床應用作一綜述。

1傳統的X線小腸造影檢查方法

X線小腸鋇劑造影檢查（SBE），根據使用造影劑手段不同分為口服鋇劑造影和小腸灌腸氣鋇雙對比造影[1]?？诜⊿BE操作簡單易行，病人痛苦較小易于接受，能夠顯示小腸的大體輪廓及粘膜皺襞情況，但是小腸走行過長、彎曲重疊，無法同時全面顯示整個小腸形態及粘膜，且對比劑在腸內移動的時間稍長則會導致凝結，不僅影響了小腸粘膜的成像，甚至會導致管腔的狹窄、堵塞，加重病人痛苦。灌腸法SBE操作復雜，不僅需要病人配合接受插管，對操作者的技術熟練程度及臨床經驗都有一定要求，存在一定的風險，因此臨床應用有限。盡管X線小腸造影有一些缺陷，但仍然是很多小腸病變患者的首選檢查方法，且可于透視下動態逐段觀察小腸蠕動情況，尤其對于小腸病變所致梗阻診斷有重要的臨床指導意義。導致小腸不全性梗阻的可以是良惡性腫瘤、炎癥性疾病（如克羅恩病）、憩室或者膽道結石落入腸腔，在小腸鋇劑造影中能夠看到充盈缺損、龕影、粘膜皺襞中斷破壞、管腔狹窄粘連等征象，對這些疾病的診斷具有重要價值。腹繭癥是一種病因尚未明確的少見病，臨床表現為不完全性腸梗阻，根據鋇劑造影中\"菜花\"狀、\"手風琴\"狀、\"擰麻花\"狀等特征性表現明顯提高了檢出率[2]。

2小腸鏡及膠囊內鏡檢查方法

傳統的小腸鏡檢查觀察病變范圍較短，現國內廣泛使用的是推進式小腸鏡，不僅可對小腸病變進行定位診斷，還可同時取活檢并治療。但是患者受檢時仍然有一定痛苦，并可能發生一些并發癥，如腸管粘膜的損傷、腹痛等。膠囊內鏡（CE）操作簡單，可以無創的觀察到整個小腸。有學者[3]研究后發現CE對小腸病變診斷的敏感性和特異性與小腸鏡相似，且患者耐受性較好，日常生活基本不受影響。但該方法也有缺點，CE不能進行活檢和治療，且費用較貴，有些病人難以承受。目前CE較多應用于消化道出血性病變及潰瘍性病變的檢查。文獻報道膠囊內鏡對不明原因消化道出血的診斷率達70%左右[4，5]。雙氣囊小腸鏡（DBE）是在推進式小腸鏡的基礎上由日本學者山本博德等[6]改進而成，比普通推進式腸鏡能夠觀察到更遠的腸道，并且可以任意選擇部位反復往返觀察，同時可行活檢及內鏡治療，已經應用于臨床小腸疾病的診治中。雙氣囊小腸鏡的操作相對簡單，檢查前使用麻醉則能使病人配合并減輕痛苦，但仍然依賴于操作者的手法及熟練程度。同膠囊內鏡的應用相似，雙氣囊小腸鏡對于小腸不明原因出血的病因檢測也有著重要的意義，確診率亦為70%左右[7-11]。這些新改進的檢查方法大大提高了出血性小腸疾病的診斷率，減輕了患者的痛苦。

3 CT小腸造影（CT enterography，CTE）

CTE利用多層螺旋CT的優勢并結合小腸鋇劑造影優點，不僅能夠顯示腸壁增厚、粘膜病變、腸腔的狹窄及擴張，還能反映腔外病變，如竇道、瘺的形成、跳躍性病變、盆腔膿腫及腸系膜淋巴結增大等。CTE相比傳統小腸造影的優勢早已得到公認[12]，最新的研究[13]表明多排螺旋CT對克羅恩病診斷的敏感度、特異度及準確度已高達90.0%、92.5%、90.6%，較以往單排螺旋CT診斷準確度大大提高，并且多個研究[14-16]報道克羅恩病患者病變粘膜增厚及分層強化與病變的活動度高度相關。此外，有學者[17]發現CTE表現與臨床病理有一定相關性，不僅可以評判克羅恩病的活動度，并且可以評價臨床療效，從而指導治療及預后。吳穎為等人[18]在利用CTE分析克羅恩病的臨床研究中發現經臨床治療有效的患者CTE在腸壁厚度、CT值及腸壁強化特點等方面存在較大差異，可以很好地判斷臨床療效。隨著CTE應用的普及，有學者對比研究了CTE與膠囊內鏡，發現兩者對小腸疾病的檢出率相似，但是CTE能充分顯示腸壁改變及腸管外并發癥，對克羅恩病活動性的評估具有重要價值[19]。有研究[20]發現CTE不僅能發現腸腔狹窄，還能夠鑒別腸腔狹窄的性質，是纖維化導致還是炎癥性狹窄，彌補了膠囊內鏡易發生滯留的缺點。小腸腫瘤缺乏特異性癥狀，早期準確診斷較困難。CTE對小腸腫瘤的檢查也有重要意義，不僅能夠準確定位檢出小腸腫瘤的數目，還能發現早期腫瘤病變，可作為小腸腫瘤的首選檢查方法[21]。

通過強大的后處理功能使CTE為臨床提供更多的關于腸道病變的信息，最大密度投影（MIP）和容積積分技術（VRT）重建等可以發現血管病變。CTE先根據所得圖像觀察了解小腸病變后可以結合CTA圖像觀察腸系膜血管病變及范圍，能夠對病變腸管進行三維定位。周敏清等[22]聯合CTE及CTA對小腸病變患者進行各段小腸病變的檢查發現，兩者結合對于各段小腸病變的檢出率均高于單獨使用CTE檢查，定位及定性診斷均有較高的臨床應用價值。CTE不僅對小腸炎癥性病變及腫瘤診斷有重要價值，對于結腸病變的應用也越來越廣泛，多層螺旋CT結腸鏡（CTC）在國外已經成功應用于結腸癌的篩查，我國亦對此有報道[23]，對于某些臨床高度懷疑腸道病變卻因各種各樣的原因導致結腸鏡或小腸鏡檢查失敗的患者，行CTC聯合CTE檢查后不僅明確了病變部位，更重要的是有效減低了病灶的遺漏。

4 MR小腸造影（MR enterography，MRE）

MRI以其良好的軟組織分辨率，并且能夠多序列、多方位成像的優點廣泛應用于多種臨床病變檢查。小腸MR檢查安全可靠，能清楚地顯示小腸病變的部位與范圍，利用MR快速成像技術可以得到腸腔運動的動態圖像[24]，對病變定性診斷具有較高的準確性。有文獻[25]報道MR發現病變的敏感性近乎100%，診斷的準確率為77.4%，是診斷小腸疾病的一種有效的檢查方法。MR的另外一個優勢是沒有電離輻射，患者可以多次接受檢查，對于兒童及需要反復復查的患者有著非常重要的意義[26]。小腸MR造影分為口服法和插管法，兩種方法都要保證對比劑進入小腸后使腸腔充盈擴張，能夠良好的顯示腸壁及粘膜皺襞。原則上來說，插管法小腸的擴張更佳，但是有學者[27]指出兩種方法對于病變的檢出差異不大，而插管法相對操作困難、患者耐受性差，口服法則相對簡便易行，應用更廣泛。兒童小腸的檢查較成人更為困難，尤其是以往傳統的檢查操作復雜，患兒不能配合更是增加了難度，有學者對小腸病變進行分析后發現MRE對于兒童小腸疾病的臨床診斷及療效評判均有較好的應用價值[28]。

隨著超高場強MRI技術及功能磁共振成像技術的發展，更多成像序列應用于小腸疾病的診斷。在國外MR動態電影序列等新技術已經應用于小腸功能動態觀察的研究[29]，國內關于這方面的研究較少，但是亦有學者[30]通過大量資料分析后嘗試研究MR電影技術定量評估正常小腸運動功能的可行性，結果發現MR電影能夠對正常小腸的蠕動功能狀況進行良好的定量分析評估。從理論上說，運用MR電影對小腸疾病患者進行小腸功能檢查或許能夠使小腸疾病的影像學診斷提高到一個新的水平。但此方面的研究結論不盡相同，國內有文獻報道[31]常規小腸MR結合MR電影動態成像（CineMRE）并沒有提高克羅恩病相關病變的檢出率，僅在對小腸粘連定位方面有較高的準確性。然而Froehlich[32]等對小腸克羅恩病的患者應用常規序列結合電影序列進行檢查卻發現兩者結合可以提高病變的檢出率，并且發現了常規MRE漏診的病灶，包括腸壁狹窄、增厚及膿腫等并發癥。

以往低場強小腸MR由于受小腸運動的影響及掃描時間稍長導致獲得圖像的質量不高，高場強及快速序列的應用能夠獲得更優質量的圖像。高分辨率3D動態增強序列也應用于小腸疾病的診斷中，其比普通的小腸MRI序列掃描速度更快，不僅可以觀察腸壁粘膜病變、腸腔狹窄或擴張，同時能夠觀察腸管周圍病變，對病變的檢出更加直觀、敏感。磁共振水成像技術也開始應用于小腸的研究中，能夠對小腸常見的病變作出診斷，并且能夠判斷出梗阻的部位、腫瘤的形態及分期等。有研究[33]報道，用磁共振水成像技術掃描采集的圖像比使用陰性對比劑獲得的圖像質量更優。水成像主要是利用水在重T2序列上呈現高信號，其他組織及實質性臟器則呈短T2信號，采用快速掃描序列，就可以得到對比度較好的圖像，能夠清楚地觀察腸腔內外的情況，病變也較易被發現。

急慢性腸梗阻是較為常見的臨床急腹癥，導致腸梗阻的原因也有多種，比如手術粘連、腸道腫瘤、糞便堆積等，以往檢查主要依靠腹部立位平片，其組織分辨率較差，更不可能顯示梗阻管壁及管腔情況。MRE可顯示梗阻部位管壁及腔內外情況，對于植物糞石有特殊的診斷價值，植物糞石在T1WI上呈周圍高內部低的信號，在T2WI上呈稍低混雜信號，且T2WI上周圍腸液高信號作為對比，糞石顯示為炭黑色樣結節。這一特征性表現可以幫助臨床把植物性糞石所致梗阻與其他梗阻性病變區分開來[34]。

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編輯/申磊