自體脂肪移植術(shù)并發(fā)癥成因和預(yù)防策略

摘要：自體脂肪移植是一種良好的軟組織填充手術(shù)，其應(yīng)用范圍廣，操作簡單，并發(fā)癥少見。但應(yīng)注意的是自體脂肪移植仍不可避免地會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)滤溃枰鹱銐蛑匾暋１疚木妥泽w脂肪移植并發(fā)癥的成 因和預(yù)防策略進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞：脂肪顆粒；移植；并發(fā)癥；預(yù)防

Abstract：Autologous fat transplantation is a good soft tissue filling operation. Its application range is wide because it is easy operation and rare complications. But we should be paid attention to is autologous fat transplantation is still inevitably complications. Some of complications are serious and even death. We analyze the cause and prevention strategy of autologous fat transplantation complications.

Key words：Fat particle； Transplantation； Complications； Prevention

自體脂肪移植治療已有較長的歷史[1]，其具有供量充足，組織相容性好，操作簡單，創(chuàng)傷小等優(yōu)點，現(xiàn)已成為治療外形不足的重要手段。同時該手術(shù)的各項并發(fā)癥也越來越為人們所了解及關(guān)注[2]。文獻(xiàn)報道的自體脂肪移植術(shù)后并發(fā)癥可有：①脂肪壞死（瘢痕，硬結(jié)，囊腫，鈣化）；②感染（局部感染，全身感染）；③局部損傷（淤青，血腫，肺炎）；④動脈栓塞（中風(fēng)，失明，死亡）。本文主要就脂肪移植術(shù)后并發(fā)癥的成因和預(yù)防策略做一綜合分析。

1脂肪壞死

術(shù)者從供區(qū)采集脂肪并提純再注射入受區(qū)的過程中，因各種原因造成的脂肪細(xì)胞損傷或受區(qū)營養(yǎng)供應(yīng)不佳都會致使部分移植脂肪壞死。自體移植脂肪的存活率有報道從20～80%[3]。

移植脂肪壞死后會導(dǎo)致瘢痕，鈣化，油脂囊腫。少量壞死的脂肪細(xì)胞可以被機(jī)體完全吸收，而大量的脂肪細(xì)胞壞死則會因膠原基質(zhì)取代形成瘢痕。瘢痕內(nèi)的小脂滴可導(dǎo)致慢性炎癥反復(fù)發(fā)作，并可以形成砂粒樣的鈣化，這一過程可以持續(xù)數(shù)年[4]。如果脂肪顆粒壞死直徑在10 mm以上，在移植后的數(shù)月內(nèi)將會形成油脂囊腫，并伴有持續(xù)的炎性反應(yīng)。囊腫一旦形成，則不會自行消失，并且在炎癥的作用下逐漸鈣化。這將引起患者諸多癥狀，如硬結(jié)形成、疼痛 、瘢痕攣縮、局部發(fā)熱等 。如不行手術(shù)切除，這些癥狀很難消失。自體脂肪隆乳術(shù)后形成的鈣化灶會干擾乳腺攝影圖像和乳腺癌的精確診斷[3]。

減少移植脂肪壞死即是近年來最受關(guān)注的提高移植脂肪組織長期存活率的方法，通常：①脂肪的抽吸；②脂肪的純化；③脂肪的注射；④促進(jìn)脂肪存活的輔助手段等幾方面為關(guān)注的重點。

1.1脂肪的抽吸 Kato等[4]提出的脂肪顆粒理論指出，脂肪顆粒的血液供應(yīng)重建之前，其生存所需的營養(yǎng)物質(zhì)來源于組織液簡單擴(kuò)散。因此，小脂肪顆粒可能會因為營養(yǎng)供應(yīng)更好而保持長期存活。Del Vecchio等[5]則認(rèn)為較小的脂肪顆粒粒子可能缺乏成纖維細(xì)胞、血管和結(jié)締組織結(jié)構(gòu)支撐和干細(xì)胞的基質(zhì)成分，后期移植脂肪的血供建立會受影響，更小的脂肪可以并不意味著更高的存活率。

脂肪的顆粒結(jié)構(gòu)的形成不是脂肪組織中原本存在的，而是在脂肪抽吸的過程中形成的。Shiffman使用吸脂針直徑從2.5～3.7 mm范圍對比； Erdim M等人則用6 mm的吸脂針與2～4 mm的吸脂針作對比，結(jié)論沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。相反，Kirkham等人的研究的結(jié)論提示5 mm比3 mm的吸脂針能更好的提高移植脂肪的質(zhì)量和壽命[3]。

目前，脂肪抽吸完美方法尚未統(tǒng)一，美國調(diào)查[6]顯示54%的整形外科醫(yī)生吸脂采用Coleman 技術(shù)，即3 mm鈍吸脂針結(jié)合到10 ml螺旋口注射器形成真空負(fù)壓進(jìn)行抽吸，能對脂肪組織產(chǎn)生的損傷較小，同時形成適中直徑的脂肪顆粒。

1.2脂肪的純化 脂肪提純的方法主要有離心、過濾、洗滌靜置。從而清除油脂、血液、纖維及其他不必要的成分。在是否進(jìn)行離心的問題上，出現(xiàn)了2種相反的意見。Kurita[7]認(rèn)為過快的離心速度會破壞脂肪干細(xì)胞和前脂肪細(xì)胞的完整性，所以靜置后獲得的脂肪細(xì)胞要比離心獲得的脂肪細(xì)胞存活更好。梁鋒則認(rèn)為抽取的脂肪顆粒采用離心機(jī)1000 r/min的速度離心3 min后再注射移植，較單純的靜置純化脂肪法效果好，提高純化效率，并且脂肪存活率和滿意度高[8]。

1.3脂肪的注射 提純后的脂肪顆粒注入受區(qū)后，如何能最大限度的存活通常與操作的方式有直接的關(guān)系。面部注射時推薦使用1 ml的注射器，軀體注射可使用3 ml注射器[3]。在注射時采取多方位，多層次，多隧道的注射方式，可以使脂肪顆粒與受區(qū)軟組織接觸面積盡可能的大，以提高脂肪存活率，并有利于壞死的脂肪細(xì)胞被吸收。注射時應(yīng)盡量減少壓力，以免對脂肪細(xì)胞形成機(jī)械性損，1 ml的脂肪量應(yīng)注射成14 cm以上的隧道[3]。

1.4促進(jìn)脂肪存活的輔助手段 血管內(nèi)皮生長因子 （VEGF ）具有將血管內(nèi)皮細(xì)胞的壽命延長，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞 的增殖和遷移、增強血管通透性等作用。脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞ADSCs能通過分泌多種細(xì)胞因子和生長因子提高脂肪細(xì)胞移植后的存活率，降低了液化壞死、纖維化等情況，同時也能產(chǎn)生和分泌多種促血管化的細(xì)胞因子（如 VEGF、BFGF 等），促進(jìn)游離移植脂肪組織的再血管化[9]。

2感染

感染在脂肪移植中并不少見，移植物的處理過程延長會增加污染風(fēng)險。注射量少的部位即使發(fā)生感染，機(jī)體的反應(yīng)也會較輕，但仍會引起過多的脂肪細(xì)胞壞死。脂肪移植量大的部位，比如自體脂肪隆乳，更易產(chǎn)生缺血、缺氧，使脂肪壞死，致病菌大量繁殖造成感染性休克。

目前文獻(xiàn)中報道的嚴(yán)重感染病例均發(fā)生于自體脂肪隆胸術(shù)后，發(fā)病時間數(shù)日到1個月不等，乳房形成巨大膿腫，全身膿毒休克癥狀嚴(yán)重。消毒不徹底、脂肪來源于離肛門近的大腿、脂肪壞死形成厭氧菌的良好培養(yǎng)基是造成嚴(yán)重感染的原因[6]。

為減少大體積脂肪移植的嚴(yán)重感染風(fēng)險，操作過程中要特別注意無菌操作，應(yīng)選擇相對潔凈的來源部位，受區(qū)存在局部炎癥時禁止注射，嚴(yán)格控制注射量，移植過程置于全封閉的體系內(nèi)完成，減少移植物暴露時間。術(shù)中推薦應(yīng)用抗生素，如果一旦發(fā)生延遲感染，就高度懷疑是分支桿菌或其他不常見的感染[3]。

3局部損傷

脂肪注射時是在盲視下來回在脂肪層中反復(fù)進(jìn)針穿刺，可能造成皮下結(jié)構(gòu)的破壞，如神經(jīng)、肌肉、腺體和血管的損傷。這樣會引起注射局部的淤青與腫脹，在眶周的部位特別是下眼瞼，腫脹更加頑固和持久。下眼瞼即使很少的青紫都會持續(xù)數(shù)周。抬高患處，冷敷以及外部壓力有助于防止腫脹。服用藥物減輕水腫也有一定的幫助。

Kotaro等人[3]指出脂肪隆乳術(shù)后并發(fā)肺炎其可能是由于操作時注射針損傷胸膜引起的。肺炎患者術(shù)后主訴胸痛，可以通過血氧飽和度，胸片或CT診斷。

脂肪注射時造成的局部血管神經(jīng)損傷通常是可恢復(fù)的。術(shù)者在操作時，應(yīng)熟悉解剖結(jié)構(gòu)，平行神經(jīng)或血管的方向注射，使用鈍頭針。順應(yīng)皮下組織張力、避免強行突破，以免損傷重要結(jié)構(gòu)。

4動脈栓塞

脂肪注射的過程中，血管內(nèi)注射后栓塞是脂肪移植最嚴(yán)重的并發(fā)癥。重要動脈的脂肪栓塞可能導(dǎo)致死亡，中風(fēng)，失明和和皮膚壞死。多數(shù)發(fā)生失明的病例主要是進(jìn)行了鼻部和眶周的注射。但仍有少部分病例在進(jìn)行鼻唇溝甚至是下唇部位的脂肪移植時并發(fā)視網(wǎng)膜動脈栓，造成失明[3]。

視網(wǎng)膜動脈是眼動脈的近段分支，如果注射針刺破眼動脈管壁，脂滴就會因注射壓力進(jìn)入動脈管腔，堵塞視網(wǎng)膜動脈。進(jìn)入視網(wǎng)膜動脈內(nèi)很小的脂肪顆粒就足以使中央視網(wǎng)膜動脈突然栓塞，導(dǎo)致永久性失明。眼動脈是頸內(nèi)動脈分支，自體脂肪移植注射時如果推注壓力過大，脂肪顆粒可由眼動脈逆流入頸內(nèi)動脈，從而堵塞其供血區(qū)域，造成腦梗塞，導(dǎo)致意識障礙、失語、偏癱、截癱甚至死亡[10]。對于重要動脈栓塞導(dǎo)致的永久性失明與中風(fēng)，目前但仍然缺乏有效的治療方法，一旦發(fā)生通常導(dǎo)致很差的臨床后果[1]。

為了避免動脈栓塞，注射過程中推薦使用鈍針，面部注射推薦使用1 ml注射器，注射時低壓，緩慢注射，動作需輕柔。面部注射每次推注應(yīng)小于0.1 ml，眶周區(qū)域每次0.033或0.02 ml等份更為安全。血管收縮后不易被誤傷，所以在注射部位可以考慮適當(dāng)使用腎上腺素[3]。

綜上所述，自體脂肪是一種良好的軟組織填充劑，其應(yīng)用范圍不僅限于輪廓畸形矯正、脂肪移植還可用于聲帶增大，乳房重建，腭裂修復(fù)等療法[1]。同時自體脂肪移植操作簡單，并發(fā)癥少見，該手術(shù)為世界范圍內(nèi)廣大整形外科醫(yī)師所關(guān)注。但應(yīng)注意的是自體脂肪移植仍不可避免地會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，對于常見并發(fā)癥如油脂囊腫，鈣化，硬結(jié)等可以通過改進(jìn)操作技術(shù)減少脂肪壞死來實現(xiàn)。對于罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥如重要動脈栓塞造成的失明或中風(fēng)更要留意預(yù)防。因此，加大自體脂肪移植并發(fā)癥的報道和交流，讓更多的整形醫(yī)生更好地了解該手術(shù)，對于摸索出有效的應(yīng)對方案以完善這種術(shù)式非常重要。

參考文獻(xiàn)：

[1]Nan Ze Yu，Jiu Zuo Huang，et al.A Systemic Review of Autologous Fat Grafting Survival Rate and Related Severe Complications. Chinese Medical Journal，2015，128（5）：1245-1251.

[2]Mineda K， Kuno S， Kato H， et al. Chronic inflammation and progressive calcification as a result of fat necrosis： the worst outcome in fat grafting[J].Plast Reconstr Surg，2014，133：1064-1072.

[3]Kotaro Yoshimura， Sydney R.Coleman. Complications of Fat Grafting How They Occur and How to Find， Avoid， and Treat Them[J].Clin Plastic Surg，2015，（42）：383-388.

[4]Kato H，Mineda K，Eto H，et al.Degeneration， regeneration， and cicatrization after fat grafting：dynamic total tissue remodeling during the first three months[J].Plast Reconstr Surg，2014，133：303e-13e.

[5]Del Vecchio D，Rohrich RJ.A classification of clinical fat grafting： different problems，different solutions[J].Plast Reconstr Surg，2012，130：511-22.

[6]Kaufman MR，Bradley JP，Dickinson B，et al.Autologous fat transfer national consensus survey： trends in techniques for harvest， preparation， and application， and perception of short-and long-term results[J].Plast Reconstr Surg，2007，119：323-31.

[7]Kurita M，Matsumoto D，Shigeura T，et a1.Influences of centrifugation on cells and tissues in liposuction aspirates：optimized centrifugation for lipotransfer and cell isolation[J].Plast Reconstr Surg，2008，121（3）：1033-1041.

[8]梁鋒，許龍順.兩種脂肪純化方法對自體脂肪移植隆乳術(shù)的臨床效果影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2016，25（6）：1-5.

[9]Pires Fraga MF，Nishio RT，Ishikawa RS，et al.Increased survival of free fat grafts with plateletrich plasma in rabbits[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63（12）：e818-e822.

[10]Lee CM，Hong IH，Park SP.Ophthalmic artery obstruction and cerebral infarction following periocular injection of autologous fat[J].Korean J Ophthalmol，2011，25（5）：358-361.

編輯/孫杰