超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位選擇性頸神經(jīng)根阻滯術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的觀察

摘要：目的 探討超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位選擇性頸神經(jīng)根阻滯術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的安全性和有效性。方法 選擇75例神經(jīng)根型頸椎病患者，隨機(jī)分為超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位組（US組）、超聲引導(dǎo)組（U）組、傳統(tǒng)解剖定位組（C）組，根據(jù)患者疼痛神經(jīng)根支配區(qū)域和X線、MRI顯示的病變所累及椎間隙節(jié)段情況進(jìn)行選擇性頸神經(jīng)根阻滯術(shù)，觀察三組的穿刺成功率、術(shù)后第1 d的痛覺模擬評分（VAS）、并發(fā)癥的發(fā)生率和1個(gè)月后的效果。結(jié)果 穿刺成功率US組優(yōu)于U組和C組，U組優(yōu)于C組（P<0.05）；術(shù)后第1 d VAS評分US組和U組兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但均低于C組（P<0.05）；三組并發(fā)癥的發(fā)生率US組低于U組，顯著低于C組（P<0.05）；治療后1個(gè)月的療效比較US組為90%、U組為80%、C組為72%（P<0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位選擇性頸神經(jīng)根阻滯術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病提高了治療的精準(zhǔn)性、安全性、有效性。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；神經(jīng)刺激儀；選擇性頸神經(jīng)根阻滯；神經(jīng)根型頸椎病

神經(jīng)根型頸椎病是疼痛科常見的一種疾病，選擇性頸神經(jīng)根阻滯術(shù)是以消除神經(jīng)根炎癥的機(jī)制來治療本病的有效方法之一。臨床上常采用傳統(tǒng)解剖定位法進(jìn)行操作，容易損傷神經(jīng)、血管或阻滯不全，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥等。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和運(yùn)用，使穿刺過程、藥物擴(kuò)散可視化，不僅避免了副損傷，且定位準(zhǔn)確，提高了阻滯效果[1]。但對于部份超聲下顯影不良者，此時(shí)需要同時(shí)應(yīng)用神經(jīng)刺激儀輔助確認(rèn)才能準(zhǔn)確地完成神經(jīng)阻滯[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我科收治的神經(jīng)根型頸椎病75例，術(shù)前完善頸椎正側(cè)位片、雙斜位片、MRI，血液分析和凝血功能檢查，排除凝血功能異常、頸部感染性疾病、頸部惡性腫瘤、激素使用禁忌癥者、嚴(yán)重心腦血管疾病的患者，隨機(jī)分為三組：超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位組（US組n=25）、超聲引導(dǎo)組（U組n=25）、傳統(tǒng)解剖定位組（C組n=25）。三組患者一般資料無顯著性差異（P<0.05）。

1.2方法 US組患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。采用便攜式彩色診斷儀（SONOSITE TURBO美國），使用高頻線型探頭。探頭涂以耦合劑并用無菌手套包繞，探頭長軸與胸鎖乳突肌垂直，從頸7橫突的特殊解剖結(jié)構(gòu)來定位（因頸7橫突只有后結(jié)節(jié)），向頭側(cè)移動探頭可找到具有前后結(jié)節(jié)的頸6橫突，呈\"駝峰狀\"。依次往頭側(cè)尋找頸5橫突，神經(jīng)根就在橫突前后結(jié)節(jié)之間走行，呈橢圓形、低回聲團(tuán)。根據(jù)患者疼痛區(qū)域確定目標(biāo)節(jié)段后應(yīng)用神經(jīng)刺激儀（Branu公司德國），參數(shù)設(shè)置為：刺激流量1 mA，刺激頻率1 Hz，用配套的神經(jīng)刺激針采用平面內(nèi)技術(shù)向神經(jīng)根的位置進(jìn)針，在超聲的動態(tài)觀察下當(dāng)針尖接近神經(jīng)根時(shí)，減小刺激電流，進(jìn)行測試，直至刺激電流減至0.4 mA時(shí)仍可引出明顯神經(jīng)支配區(qū)域的肌肉收縮（頸5神經(jīng)根可誘發(fā)肱二頭肌收縮、頸6可誘發(fā)肱橈肌收縮、頸7可誘發(fā)肱三頭肌收縮），若再減小刺激電流仍可引出肌肉收縮則表明針尖與神經(jīng)太近，稍后退調(diào)整針尖位置，避免神經(jīng)損傷。回抽無血、腦脊液或氣體，注入鎮(zhèn)痛混合液（2%利多卡因1 ml+甲鈷胺1 ml+倍他米松1 ml。

U組超聲引導(dǎo)同US組，目標(biāo)節(jié)段確定后用22G穿刺針直接向神經(jīng)根部位進(jìn)針，注入相同鎮(zhèn)痛混合液。觀察藥液擴(kuò)散情況。

C組采取傳統(tǒng)解剖定位法：平臥，頭偏向?qū)?cè)，在鎖骨上3橫指、胸鎖乳突肌后緣，觸及頸6橫突前結(jié)節(jié)。用左示指頂住頸6橫突后結(jié)節(jié)指示穿刺點(diǎn)的位置，在指尖端向橫突前結(jié)節(jié)進(jìn)針，達(dá)結(jié)節(jié)表面后稍退針，回抽試驗(yàn)后，注入鎮(zhèn)痛混合液。頸5、頸7順序沿頸6的上、下觸及，方法同頸6神經(jīng)根阻滯。

1.3療效評價(jià) 記錄三組的穿刺成功率、術(shù)后第1 d的痛覺模擬評分（VAS）、并發(fā)癥（如血腫、神經(jīng)損傷等）的發(fā)生率、1個(gè)月后使用Macnab評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效觀察。優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)原有工作生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常生活和工作；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

穿刺成功率US組為100%、U組為95%、C組為90%，（P<0.05）；術(shù)后第1 d VAS評分US組和U組兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但均低于C組（P<0.05）見表1；三組并發(fā)癥的發(fā)生率US組未發(fā)生明顯并發(fā)癥、U組發(fā)生1例喉返神經(jīng)阻滯、1例阻滯不全、1例因顯影不良配合神經(jīng)刺激儀得以完成阻滯，C組發(fā)生2例局麻藥中毒、1例神經(jīng)損傷、3例阻滯不全、1例皮下血腫；治療后1個(gè)月的療效比較US組為90%、U組為80%、C組為72%（P<0.05），見表2。

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病已經(jīng)成為影響人類生活質(zhì)量和健康水平的常見疾病之一。選擇性頸神經(jīng)根阻滯是通過將局麻藥和類固醇藥物注射到神經(jīng)根周圍，局麻藥可通過減少炎癥組織的痛覺傳入而緩解疼痛，并通過阻斷產(chǎn)生疼痛的持續(xù)性神經(jīng)活動而達(dá)到長期鎮(zhèn)痛效果。類固醇藥物則通過抑制前列腺素合成而具有抗炎免疫抑制作用，一方面減少炎性介質(zhì)和免疫物質(zhì)的釋放，從而減少對傷害感受器的刺激和致敏，另一方面減輕神經(jīng)根的充血、水腫，間接地起到機(jī)械減壓、增加神經(jīng)根血供的作用，從而達(dá)到治療根性痛的目的[3]。

以前多采用解剖結(jié)構(gòu)盲探下神經(jīng)根阻滯術(shù)，可能會損傷周圍組織、血管、甚至脊髓，尤其是在頸部神經(jīng)血管分布極其豐富的區(qū)域。

超聲引導(dǎo)技術(shù)具有以下優(yōu)勢：①高分辨率，對軟組織對比分辨率極高，能清楚地識別神經(jīng)周圍的肌肉、血管等；②實(shí)時(shí)性，超聲成像能夠全程清晰顯示穿刺針的穿刺過程；③便攜性，超聲引導(dǎo)下的穿刺快速便捷，一次性穿刺僅需5～10 min即可完成；④無放射性；⑤可床旁操作。從而大大提高了穿刺的準(zhǔn)確性，獲得更佳的治療效果，極大地減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

但是，當(dāng)神經(jīng)組織在超聲上不能清晰成像時(shí)，需要同時(shí)使用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行所支配的肌肉纖維收縮來進(jìn)行神經(jīng)定位，證明針尖已處于最佳位置[4]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀定位選擇性頸神經(jīng)根阻滯術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病提高了治療的精準(zhǔn)性、安全性、有效性。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Minville V，Zetlaoui PJ，F(xiàn)essenmeyer C，et al.Ultrasound guidance For difficult lateral popliteal catheter insertion in a patient with perIpheral vascular disease[J].Reg Anesth pain Med，2004，29：368-370.

[3]祝建斌，祝末名.頸椎前入路神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病臨床觀察[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17：509.

[4]李艷，李建華.神經(jīng)刺激儀肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2007，16（1）：31-32.編輯/金昊天