青年急性心肌梗死臨床及冠脈造影分析

摘要：目的 分析青年急性心肌梗死的危險因素、臨床特點、病變特征及預后，提高對本病的識別及治療。方法 選擇41例臨床診斷為急性心肌梗死年齡<45歲的青年患者，分析患者危險因素、臨床特點、冠狀動脈病變特征及預后特點。結果 青年急性心肌梗死患者中男性患者較多，吸煙、低密度脂蛋白、腹型肥胖、早發冠心病家族史是主要危險因素；過度勞累，情緒激動，暴飲暴食，酗酒是主要誘因；胸痛癥狀往往較典型，且多為突發胸痛；心電圖以前壁梗死多見；冠脈造影以單支病變為主，累及次序為左前降支、右冠狀動脈、左回旋支。結論 吸煙及高脂血癥、腹型肥胖、早發冠心病家族史是青年急性心肌梗死重要危險因素，青年急性心肌梗死單支病變多見，急診冠脈介入術是最有效的治療手段，患者預后好。

關鍵詞：青年；急性心肌梗死；冠脈介入術

急性心肌梗死多見于60歲以上的老年人。但近年來隨著我國經濟的迅速發展，由于社會工作的壓力，生活方式和飲食結構的改變，青年急性心肌梗死（AMI）發病日趨年輕化，對青年人的健康構成了嚴重的威脅。本研究分析<45歲青年急性心肌梗死的臨床特點及冠狀動脈造影特點，為早期預防和治療青年急性心肌梗死提供依據和方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年5月～2014年5月薊縣人民醫院心內科符合WHO 急性心肌梗死診斷標準，年齡<45歲確診患者41例，男39例，女2例，平均年齡（36.4±7.3）歲。所有患者均行急診冠脈造影及經皮冠狀動脈介入治療。診斷標準：符合AMI診斷標準：必須至少具備下述3條標準中的2條：①持續性胸痛時間>30 min；②心電圖的動態演變并伴有ST段抬高呈弓背向上型≥30 min；③心肌壞死血清標記物濃度的動態改變：肌酸激酶（CK）和（或）CK同工酶（CK-MB）超過2倍正常值。

1.2方法

1.2.1回顧性分析本組患者性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂、腹型肥胖、早發冠心病家族史、同型半胱氨酸等冠心病危險因素。危險因素確定如下：腹型肥胖：腹圍男性≥85 cm、女性≥80 cm，或體重指數（body mass index，BMI） ≥28 kg/m2 [BMI =體重（kg）/身高（m2）]。吸煙：吸煙指數（支/d×吸煙年數）≥100為吸煙陽性。飲酒：飲酒指數（g/d×飲酒年數）≥150為飲酒陽性。早發冠心病家族史：一級親屬發病年齡男性小于55 歲，女性小于65 歲為陽性。高血壓診斷符合《2010 年中國高血壓防治指南》，糖尿病診斷符合《2010 年中國糖尿病防治指南》，血脂異常診斷符合《2007 年中國成人血脂異常防治指南》。

1.2.2誘因分析 確定有無情緒激動、過度勞累、精神壓力大等明確誘因。

1.2.3臨床特點 ①記錄患者發病時有無典型胸痛癥狀；②發病時18導聯心電圖特點；③住院期間有無惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克、乳頭肌功能不全、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、室壁瘤、死亡。

1.2.4急診冠脈造影和經皮冠脈介入（PCI）治療：患者入院確診后根據病情給予負荷劑量拜阿司匹林（300 mg）、硫酸氫氯吡格雷（300 mg或600 mg），鹽酸替羅非班靜脈注射等治療，采用Judkins法行冠脈造影，多體位投照，多部位造影。記錄病變部位和嚴重程度。左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動脈及其主要分支中任何1支血管直徑減少>50%判定為有意義病變。病變僅累及上述1支血管為單支病變，累及2支或以上為多支病變。PCI治療術后進行標準的抗凝、抗血小板治療。

1.2.5預后 常規要求患者術后第1、3、6和12個月進行門診隨訪，未隨訪者進行電話隨訪。隨訪年限無限期。預后觀察指標：死亡、MI、支架內血栓形成。

1.3統計學方法 采用SPSS 13.0 統計軟件。計量資料采用（x±s）表示；計數資料用例數和百分率表示。

2 結果

2.1冠心病危險因素及臨床特點 臨床觀察結果：①危險因素：吸煙33例（80.5%），早發冠心病家族史19例（46.3%），腹型肥胖12例（29.3%），飲酒11例（27.1），高脂血癥13例（31.7%），糖尿病2例（4.9%），高同型半胱氨酸血癥 2例（4.9%）；②誘發因素：情緒激動、過度勞累、精神壓力大等明確誘因30例（73.2%）；③胸骨后或心前區典型胸痛33 例（80.1%）；④心電圖ST 段抬高型AMI39例（95.1%），非ST段抬高型AMI2例；⑤預后：發生室速、室顫5 例，心衰3例，心源性休克1例，乳頭肌功能不全、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、室壁瘤、死亡0例，1年后隨訪41例均存活。見表1。

2.2 41例急性心肌梗死患者梗死部位分析，見表2。

2.3冠脈造影結果 冠脈造影病變支數、部位，見表3。

3 討論

3.1性別 急性心肌梗死（AMI）是威脅人類生命的嚴重心血管疾病，近年來青年急性心肌梗死的發生越來越受到重視。本結果表明，青年心肌梗死發病率男性明顯高于女性，占95.1%，這和胡大一教授的研究結論一樣[1]。可能和男性不健康的生活形式有關，例如過度飲酒、吸煙、過度勞累等，導致發病率大大高于女性。也可能是因為青年女性高水平雌激素，雌激素穩定血管內皮功能，抑制血小板聚集，通過各種渠道，從而減少年輕女性冠狀動脈粥樣硬化的可能性發生[2-3]。但是這種差異隨著年齡增長而變小，也許是由于女性絕經期雌激素水平下降和血脂的改變導致的。

3.2危險因素 本文研究后表明，吸煙、低密度脂蛋白、腹型肥胖、早發冠心病家族史是主要因素。擺在首位的危險因素是吸煙。吸煙使非致死性心肌梗死的危險增加3倍[4]，而且這和吸煙開始的年齡呈正相關。吸煙對內皮的損傷可能是通過氧化的自由基產生的一氧化氮（NO）滅活作用。研究表明[5]，在煙草中的有害物質影響血流動力學，凝血機制，促進心肌缺血誘發冠狀動脈痙攣，加速冠狀動脈粥樣硬化的形成。代謝因素主要為腹型肥胖、血脂異常及2 型糖尿病等的影響。可以從這項研究中，發現腹型肥胖在青年STEMI患者中比較多。在年輕人中，代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）看到越來越多。研究認為，MS，特別是患有MS的青年，冠心病的風險比那些非MS高數倍；在促使心血管疾病的發生發展中，MS各種因素之間不是相互獨立的，而是在一起促進的[6]。年輕人心肌梗死患者的血脂異常更為明顯，尤其是TC、LDL-C，HDL-C；原因是年輕人喜歡吃高蛋白質、高熱量的食物，戶外運動的減少，促使高脂血癥發病率上升[7]。另一層面，在當今激烈的社會競爭中，年輕人的生活節奏快，壓力大，導致內分泌異常，從而導致MS發生。數據顯示[8]，早發冠心病家族史，冠狀動脈疾病的風險是沒有的20倍，因此，心血管疾病的預防和控制應與兒童陽性家族史相關。

3.3誘發因素 情緒激動、過度勞累、精神壓力大、酗酒等。可能是因為血兒茶酚胺濃度增加在體內的應力，腎上腺素受體，冠狀動脈內皮損傷，血栓烷A2 的釋放，使冠狀動脈痙攣和血栓形成。

3.4胸痛癥狀 青年患者的前驅癥狀略少，以胸痛為起始癥狀更多，因為青年人無側支循環建立及對疼痛較為敏感。

3.5冠脈造影結果 本研究從冠狀動脈造影結果看，病變以單支病變為主，占80.4%，其中累及前降支最多，LAD>RCA>LCX，多支病變及合并左主干病變少見。這可能與青年人冠心病病程短，較少合并糖尿病有關，較適合于直接PCI。與溶栓治療相比，直接PCI 可增加阻塞血管的開通率，減輕殘余狹窄，改善左室功能減少死亡、復發缺血和再梗死。男性、大量吸煙、酗酒、精神壓力過大、過度疲勞及暴躁易怒的性格激發交感神經興奮，導致冠狀動脈受損、痙攣或急性血栓形成，這是青年冠心病多發及早發的重要原因。因此，戒煙、限酒、調節情緒、釋放壓力、避免過度勞累等措施是預防青年AMI的必要、有效手段。特別是對超重、血脂異常、有早發心血管疾病家族史的青年人，更要加強上述因素的防范，可降低心血管事件的發生。青年急性心肌梗死臨床上應引起足夠的重視，隨著冠狀動脈造影及支架技術的不斷完善，早期PCI成功率高，對于減少并發癥發生、改善預后有重要意義。

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編輯/哈濤