社區(qū)飲食、運動療法聯(lián)合纈沙坦對早期2型糖尿病腎病患者的治療效果影響

摘要：目的 探討社區(qū)飲食、運動療法聯(lián)合纈沙坦治療早期2型糖尿病腎病（disabetic nephropathy， DN）患者的效果。方法 選取我院就診的80例糖尿病腎病患者為研究對象，隨機分成觀察組和對照組兩組，對照組采取纈沙坦治療，觀察組在對照組的治療基礎上加用飲食、運動療法，對比兩組的治療效果。結果 經治療后，觀察組患者的血糖、血壓、血脂指標均優(yōu)于對照組（P<0.05），UAER（微量白蛋白排泄率）、β2-MG（尿β2微球蛋白）、Scr（血清肌酐）、BUN（血尿素氮）均顯著低于對照組（P<0.05）。結論 飲食、運動療法聯(lián)合纈沙坦治療DN患者的療效顯著，可改善患者血糖、血壓、血脂水平，降低尿蛋白，延緩DN發(fā)展，保護患者腎功能，值得推廣應用。

關鍵詞：社區(qū)；飲食療法；運動療法；纈沙坦；早期DN；療效

DN屬于糖尿病的主要并發(fā)癥之一，早期DN病理改變主要為腎臟細胞增殖肥大，特征為蛋白尿、漸進性腎功能損害、水腫、高血壓，DN晚期造成腎衰竭，是糖尿病患者主要死亡因素之一。纈沙坦可降低尿蛋白、保護DN患者腎功能，延緩DN病情進展，且得到循證醫(yī)學證實。有報道表示[1]，纈沙坦聯(lián)合飲食、運動療法治療DN患者，效果優(yōu)于單純纈沙坦治療。因此，本文探討了社區(qū)飲食、運動療法聯(lián)合纈沙坦治療DN患者的療效，取得了滿意效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標準 所有患者均符合1999年WHO推薦的T2DM（2型糖尿?。┰\斷標準，且均符合Mogensen診斷的DN相關標準。入選前3 w停用他汀類藥物、尿毒清類藥物。

1.1.2病例資料 選取2013年3月～2014年3月我院就診的80例社區(qū)DN患者為研究對象，隨機分成觀察組和對照組兩組，觀察組40例，男28例，女12例，年齡60～79歲，平均年齡（64.8±3.2）歲，糖尿病病程6～15年，平均病程（9.9±1.4）年。對照組40例，男27例，女13例，糖尿病病程6～16年，平均病程（10.2±0.9）年，年齡60～80歲，平均年齡（64.3±3.6）歲。兩組患者的性別、年齡、病程等病例資料對比無顯著性差異（P>0.05），有可比性。

1.1.3排除標準 排除原發(fā)性腎病、酮癥酸中毒患者，排除嚴重心肝肺疾病，排除感染、發(fā)熱、藥物等因素造成的尿蛋白患者，排除藥物過敏體質患者。

1.2治療方法

1.2.1對照組 所有患者均先采取常規(guī)治療，治療方案包括有降糖治療、優(yōu)質低蛋白飲食干預、糾正酸堿平衡紊亂、糾正水電解質治療。對照組在常規(guī)治療基礎上再采取纈沙坦治療，80 mg/d，1次/d，口服治療，療程6個月。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組的治療基礎上加用飲食運動療法，內容如下：

1.2.2.1飲食療法 ①選用優(yōu)質低蛋白飲食，如魚、蝦、奶（脫脂）等。②低G1飲食（低血糖指數膳食），主食主要為亞麻籽、燕麥、大豆組成，多食玉米等粗糧。③控制碳水化合物攝入，馬鈴薯、西瓜、白面、大米、梨、香蕉等高碳水化合物食物應降低食入量，并且保證每日熱量30～35 kcal/kg。④減少食鹽攝入，食鹽每日的攝入量不超過6 g，若患者有高血壓、明顯水腫，則應將食鹽量控制在2～3 g/d。⑤多食用富含不飽和脂肪酸食物，禁油炸食物。⑥膳食以低鹽、高鈣、低磷為主。

1.2.2.2運動療法 運動療法以太極拳、散步、交誼舞等為主，運動強度為：50%～60%的最大攝氧量或70%～80%最大心率（HRmax）作為運動中的靶心率，利用靶心率=安靜心率+安靜心率×（50%～70%）來推算。每次運動持續(xù)時間45～60 min（包括運動前準備活動及運動后整理活動所耗費的時間），達到靶心率的累計時間20～30 min為宜，運動后休息5～10 min，HR可恢復到運動前水平。每次的運動后的感覺應為感覺良好、精神、睡眠較佳，若情況相反，則應停止運動復查。運動時間為早餐后90 min，3～5 次/w，實施6個月運動療法。

1.4觀察指標

1.4.1血糖、血壓、血脂指標 檢測并統(tǒng)計患者治療后的血壓SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓），統(tǒng)計FPG（空腹血糖）、2hPG（餐后2 h血糖）、HbAlc（糖化血紅蛋白），統(tǒng)計TG（甘油三酯）、TC（總膽固醇）。

1.4.2 UAER、β2-MG、Cr、BUN 檢測并統(tǒng)計患者治療后的UAER、β2-MG、Scr、BUN。

1.5統(tǒng)計學處理 數據采用SPSS19.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，比較經t檢驗，檢驗標準以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1患者血糖水平對比 由表1可見，經治療后，觀察組患者的FPG、2hPG、HbAlc均顯著低于對照組（P<0.05），兩組對比差異有統(tǒng)計學意義。

2.2兩組患者血壓、血脂 由表2可見，觀察組治療后TG、TC、SBP、DBP水平均顯著低于對照組（P<0.05），兩組對比差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 UAER、β2-MG、Scr、BUN 由表3可見，觀察組患者UAER、β2-MG、Cr、BUN均低于對照組（P<0.05），兩組對比差異有統(tǒng)計學意義。

3討論

3.1 DN發(fā)生可能機制 DN的發(fā)生機制可能與糖尿病患者代謝異常、血流動力學改變相關，早期DN的臨床癥狀表現不夠明顯，應加強臨床觀察診斷提高確診率。從DN的病理變化來看，主要變化為患者的腎小球硬化，通常表現為腎小球毛細血管襻基底膜增厚，以及系膜區(qū)大量基膜樣物質增生，患者發(fā)生毛細血管襻折疊、融合、阻塞。DN晚期因患者腎小球持續(xù)增厚，可發(fā)生腎小球硬化，或出現腎小球透明狀病變。從腎臟機能來看，患者在正常的生理狀態(tài)下應分子篩和電荷屏障作用，蛋白質并不能有效通過腎小球濾過屏障，故尿液蛋白量低，而腎小球完整性受損則可造成大量蛋白漏出，超過腎小管重吸收能力而致尿液蛋白量變高。有報道顯示[2]，針對于早期DN患者的治療，控制血壓及降低患者尿蛋白，可以有效的延緩腎衰，且該項觀點得到普遍認同。也有報道顯示[3]，大量蛋白尿是DN患者腎損害的惡性循環(huán)的非特異性危險因素，因濾過膜的損害、所帶電荷的改變，以及患者血流動力學發(fā)生改善而造成腎小球性尿蛋白，長期的蛋白尿增加，又會造成患者腎小管細胞的損害不斷增加，從而可造成患者出現腎小球硬化，腎間質纖維化。

3.2 ARB類藥物及纈沙坦的藥理作用 有報道表示[4]，糖尿病患者血漿中RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）活性有顯著的增高，RAS激活是DN發(fā)生的重要影響因素，且RAS活性增高是DN發(fā)展的重要影響因素。從RAS來看，AngII（血管緊張素II）是其主要的活性肽，在治療DN的方案選擇中，采用抑制AngII、并對其進行干擾是治療的可選性方案，多采用ARB藥物治療DN可抑制AngII，且有多數報道驗證了ARB在治療DN中所起到的重要作用[5]。纈沙坦作為ARB藥物中的一種，能夠有效抑制AngII，具有擴張出球小動脈、降低灌注壓、糾正腎小球內高壓力、減輕腎小球高濾過的作用，能夠有效減少尿微量白蛋白漏出。有報道表示[6]，纈沙坦對于轉化生長因子β表達具有抑制作用，能夠對腎小球系膜細胞增殖和基質蛋白產生起到抑制作用，可以預防患者發(fā)生腎間質纖維化，減慢從微量白蛋白尿到臨床尿蛋白尿的進展。此外也有報道表示纈沙坦治療DN患者[7]，能夠有效抑制前列腺素I2和內皮素的合成，可以抑制其介導的促進系膜生長作用和改善Na+-K+-ATP酶活性，可以有效的改善患者腎小球濾過膜的選擇通透性，減少尿蛋白及尿蛋白排泄對腎小管間質損傷。綜合各項報道來看，纈沙坦治療DN患者，則具有保護患者腎臟、降低尿蛋白以及防治DN的功效。

3.3運動及飲食療法的作用 從運動療法來看，有報道表示[8]，非高強度的合理性運動，可減少ROS（鐵超載加速產生活性氧）產生，對患者的腎臟有一定保護作用。從本文所采用的太極拳、交誼舞、散步等運動療法，均屬于非高強度運動，交誼舞、太極拳等動作要求肌肉均勻收縮和放松交替進行，在運動過程中，患者的大腦處于保護性抑制狀態(tài)，交感神經活性降低，血液中去甲腎上腺素、腎上腺素等導致血管收縮的活性物質則有降低，血液中激肽類、組織胺等可導致患者血管擴張的活性物質則有增高，可讓患者血壓下降。而本文研究結果也表示，采用了運動療法治療后的觀察組患者血壓水平低于對照組（P<0.05），也證實運動療法的可行性效果。

從飲食療法來看，本文在基礎飲食指導上，采取優(yōu)質低蛋白及G1飲食療法，G1可以確切的反映某種食物或膳食組成對血糖水平的影響，是反映糖尿病患者應飲食的重要指標，而根據此指標建立低G1飲食可有效避免患者血糖增高，能夠讓食物在胃腸道停留時間更長，消化吸收變慢，減緩胃腸道激素、胰島素的分泌，轉化為葡萄糖進入血液后的峰值變低，血糖波動更小，防止高血糖出現的同時也可以避免發(fā)生低血糖，并且不會造成高胰島素血癥，能夠改善患者糖代謝，改善胰島素抵抗。有研究對14個隨機、對照試驗表示[9]，G1飲食持續(xù)10 w，患者的糖化血紅蛋白降低0.43%。而從優(yōu)質低蛋白飲食來看，可改善DN患者的蛋白、糖、脂肪及鈣磷代寫，能夠讓尿蛋白產生變少，從而達到延緩DN進展的作用。2003年美國糖尿病協(xié)會對臨床DN患者的低蛋白飲食做出建議[10]，腎病期開始的患者采取低蛋白飲食治療，腎功正常患者的蛋白攝入量每日應為0.8 g/kg，腎小球濾過下降后，蛋白攝入量應為每日0.6 g/kg，而早期DN患者采用優(yōu)質低蛋白飲食可以改善患者的高濾過狀態(tài)，讓UAER得到顯著降低，通常早期DN患者的飲食蛋白攝入量應保持在0.8～1.0 g/d。

從本文研究結果來看，采用飲食運動療法聯(lián)合纈沙坦治療的觀察組患者UAER、β2-MG、Scr、BUN均低于纈沙坦治療的對照組（P<0.05），血糖、血壓、血脂相關指標優(yōu)于對照組（P<0.05），說明飲食運動療法聯(lián)合纈沙坦治療早期DN患者的療效確切，有利于改善患者血脂、血糖、血壓，可降低尿蛋白，延緩DN發(fā)展，保護患者腎功能，可推廣應用。

參考文獻：

[1]張浩，羅丹.前列地爾序貫療法治療老年臨床期糖尿病腎病患者的臨床療效[J].中國老年學雜志，2014（19）：5356-5358.

[2]胡勤錦，閆振成.尿毒清聯(lián)合 ARB/ACEI治療糖尿病腎病大量蛋白尿的療效觀察[J].重慶醫(yī)學，2014（26）：3436-3438.

[3]孫毅，張勉之.補腎活血法治療糖尿病腎病臨床期的療效觀察[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2013，36（5）：353-356.

[4] VanBeek，L.，Lips，M.A.，Visser，A. et al.Increased systemic and adipose tissue inflammation differentiates obese women with T2DM from obese women with normal glucose tolerance[J].Metabolism： Clinical and Experimental，2014，63（4）：492-501.

[5]王衛(wèi)松，周忠海，李麗華，等.安體舒通在糖尿病腎病治療中的應用效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2013，53（8）：62-64.

[6]Cummings， B.P.，Bettaieb， A.，Graham， J.L. et al.Subcutaneous administration of leptin normalizes fasting plasma glucose in obese type 2 diabetic UCD-T2DM rats[J].Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America，2011，108（35）：14670-14675.

[7]何先紅，劉雷，林波，等.渴絡欣聯(lián)合坎地沙坦酯治療糖尿病腎病的療效觀察[J].重慶醫(yī)學，2012，41（28）：2983-2985.

[8]侯茜，敖翔，李果，等.文迪雅聯(lián)合欣復衡治療糖尿病腎病的臨床觀察[J].中南大學學報（醫(yī)學版），2012，37（1）：73-77.

[9]管紅斌，黃華，桓文穆，等.骨化三醇聯(lián)合替米沙坦治療糖尿病腎病的療效[J].廣東醫(yī)學，2012，33（16）：2488-2490.

[10]Shi，B.，Du，X.，Wang，Q. et al.Increased PD-1 on CD4+CD28- T cell and soluble PD-1 ligand-1 in patients with T2DM： Association with atherosclerotic macrovascular diseases[J].Metabolism： Clinical and Experimental，2013，62（6）：778-785.

編輯/孫杰