質量持續改進工具對腰椎間盤突出癥患者術后功能鍛煉的影響

摘要：目的 探討質量改進工具對腰椎間盤突出癥患者術后功能鍛煉的影響。方法 采用回顧性研究筆者在科室成立質量持續改進小組，運用質量持續工具改進后腰椎間盤突出癥術后患者功能鍛煉的情況，分別從術后疼痛時間、下床時間、住院時間、住院費用等方面進行評估。結果 通過運用質量持續改進工具，發現并改進護理中導致腰椎間盤突出癥術后患者功能鍛煉依從性低主要因素：功能鍛煉指導未標準化，路徑化由改進前75%降至12.3%；護士未一對一督導由56.2%降至15.4%；護士責任心不強由34.6%降至13.8%。采用質量持續改進工具后患者術后康復取得良好的成效：腰椎間盤突出癥術后疼痛時間明顯縮小，下床時間明顯提前，患者平均住院日縮短。結論 質量持續改進活動可通過改進腰椎間盤突出癥術后護理不足，來改善腰椎間盤突出癥術后患者功能鍛煉恢復，減少患者住院日，減輕患者的經濟負擔。

關鍵詞：質量持續改進工具；腰椎間盤突出癥；功能鍛煉

腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤變性、破裂后髓核突向后方或突至椎板內，致使相鄰組織遭受刺激或壓迫而出現的一系列臨床癥狀[1]。腰椎間盤突出癥為腰腿痛常見原因之一，突出部位與腰4～5和腰5至骶1為主，大部分患者經非手術治療可獲痊愈，只有不超過10%的患者需手術治療。腰椎間盤突出癥患者術后早期適度、循序漸進、規范合理地進行功能鍛煉，可明顯降低術后感染、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓、神經根粘連等并發癥的發生[1]。同時可促進患者早期康復，起到改善患者的生活質量，縮短住院日，提高患者滿意度，并且增強了護士參與護理管理意識和工作成就感。本文通過對質量持續改進工具在腰椎間盤突出癥患者術后康復護理中的應用發現并解決問題，并用回顧性研究分析總結持續質量改進對護理康復后的影響、分別從術后疼痛時間、下床時間、住院時間、住院費用等方面進行評估，通過進行護理質量持續改進活動，收到了滿意的效果，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性方法收集2012年1月～2013年12月筆者所在科室130例腰椎間盤突出癥術后患者為對照組（未實施），選擇2014年1月～2015年9月在筆者所在科室的130例腰椎間盤突出癥術后患者為試驗組（實施），對開展護理質量持續改進前后兩組患者術后功能康復指導進行比較分析。

1.2質量持續改進方法建立

1.2.1建立功能鍛煉指導標準和制定功能鍛煉指導流程 成立小組后，一部分工作就是對功能鍛煉的宣教文件內容作一次整體性的整理，完善各病程的功能鍛煉步驟，并建立出標準化的功能鍛煉指導宣教流程，讓一切工作都按照宣教指導流程進行，有據可依。

1.2.2護理效果評價，達到持續質量改進 組織全體成員對現行的功能鍛煉宣教指導督促指導單的不足之處進行討論，并對不合理之處提出解決方案，從而制定出新的功能鍛煉宣教指導督促單，最后還要對患者的功能鍛煉宣教內容的掌握情況進行反饋，如果達不到理想的宣教效果要及時組織成員進一步的討論、分析、依此循環地進行，直到患者對功能鍛煉內容掌握并正確鍛煉為止。

1.3評價指標 詳細記錄每位患者的一般資料，包括：姓名、性別、年齡、診斷、術后疼痛時間、下床時間、住院時間、住院費用等及患者的病情變化等，通過查閱病歷、觀察、出院后隨訪等方式獲得。

1.4統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1通過質量持續改進工具，發現問題并改善護理質量 收集前期腰椎間盤突出癥術后患者進行現況調查，找出影響患者功能鍛煉依從性可能因素，功能鍛煉指導未標準化，路徑化；護士未一對一督導，護士責任心不強；患者疼痛加重；患者擔心愈后，不信任護士；無個體化鎮痛模式；護士指導時機不當；醫護指導不一致。并對發生頻次分布情況進行統計分析：功能鍛煉指導未標準化、路徑化（73.0%），護士未一對一督導（56.2%），護士責任心不強（34.6%），是導致腰椎間盤突出癥術后患者功能鍛煉依從性低主要因素。對實施質量持續改進后的影響患者功能鍛煉依從性可能因素，進行調查統計分析，功能鍛煉指導未標準化、路徑化（12.3%），護士未一對一督導（15.4%），護士責任心不強（13.8%），可能因素發生頻次顯著下降，可見護理質量改善顯著，見表1。

2.2腰椎間盤突出癥術后康復情況 為了評價質量持續改善后患者康復情況，分別從術后疼痛時間、下床時間、住院時間、住院費用等方面進行評估。術后患者疼痛時間明顯縮短、下床時間明顯提前，患者平均住院時間縮短。但兩組患者住院費用比較差異無統計學意義（P>0.05）可能與術后并發癥以及手術材料的選擇有關，見表2。

3討論

3.1質量持續改進活動調動了護理人員參與護理服務的積極性 馬斯洛的五種需求當中，最高層次的就是自我實現的需求，人人都有尚未發掘的潛能，希望被肯定、尊重[2]。運用頭腦風暴，積極發言提出構想，并在護理工作中學以致用，更好的服務患者，以\"病人為中心\"的服務理念，養成科學解決問題的方法。集體的智慧是無限的，團結就是力量，爭取通過不斷地學習和實踐來完善我們對品管工作的了解，為更好地完成質量持續改進工作奠定基礎。本次研究中，持續質量改進后功能鍛煉指導未標準化、路徑化（12.3%），護士未一對一督導（15.4%），護士責任心不強（13.8%），可能因素發生頻次顯著下降，說明護士對功能鍛煉指導的積極性在提高，護士參與護理服務的積極性在提高，護士對病人的責任心在提高[3]。

3.2運用質量持續改進可減少患者住院日，改善患者術后生活質量，促進患者早日康復 通過開展質量持續改進，醫護人員主動有計劃、有預見性地為患者提供治療，康復護理及健康教育等。本研究表明，實施質量持續改進后，縮短了患者的住院天數，降低了患者的住院費用。主要因為醫護人員重視對腰椎間盤突出癥患者術前各項的準備工作，重視術前風險評估，在保證手術安全的情況下，盡早對患者實施手術，可降低患者的麻醉及手術風險，使患者安全度過麻醉及手術期。而患者住院天數及住院費用的降低主要是由于患者術后并發癥的降低及規范了術后無價值住院時間[4，5]。通過質量持續改進，提高了患者術后康復功能鍛煉的依從性，改善了患者生活質量。這與開展質量持續改進工作后，制定了個性化的，易接受的功能鍛煉小手冊，護士在術后進行一對一指導，高年資護士定期檢查質控，護士長定期督促有關。

3.3質量持續改進工具，導入腰椎間盤突出癥術后護理中注意要點 骨科護理工作持續改進也是將PDCA循環法應用于臨床護理工作中，具包括4個階段，8個步驟，即：提出問題、確定目標、制定計劃、實施計劃、檢查效果、找出問題、解決問題、提出新的計劃，它的應用確保了健康教育的連續性和完整性。大多數腰椎間盤突出癥術后患者，缺乏足夠的心理準備及相關疾病知識，尤其是病程較長者，且治療方法各異，雖然解除了對神經根的壓迫和粘連，但受壓后所出現的神經根癥狀以及腰腿部功能鍛煉，仍需一個較長的過程，手術不可避免的引起不同程度的神經根粘連，進行功能鍛煉對防止神經根粘連，起著重要作用[6]。術后患者康復需要時間長，自理能力困難，給實施健康教育帶來了難度。要正確實施PDCA導入腰椎間盤突出癥術后護理，應做好以下幾個方面：①收集資料。為了使資料客觀全面，收集時應選擇適當的時候，在患者情緒、病情穩定時更利于收集。②正確定位目標。根據患者的具體情況正確定位，目標不能過高，達標為宜，循序漸進。③重在實施。實施過程中掌握尊重、信任、鼓勵原則，以健立良好的護患關系為出發點，講解要具體、形象、通俗，示范時動作正確。④及時評價。應及時發現不足，為一個循環做準備。⑤隨機應變。雖然教育處方有計劃，但不強調按部就班，有一定的隨機性，若病情變化、治療有更改時，則應根據需求更改或增刪一些項目。⑥全程護理。將護理貫穿于患者住院的全過程，如入院時、術前、術后、出院指導、出院后隨訪等。⑦不斷循環。PDCA循環法是一套工作程序，是周而復始進行的，一個循環解決了一部分問題，可能還有其它問題尚未解決，或又出現新的問題，需要進行下一次循環，這樣護理質量才能提升。

筆者將護理質量持續改進引入到腰椎間盤突出癥患者術后護理中收到了一定的效果。對患者而言，提高了患者進行功能鍛煉的依從性和效率，降低和減少了并發癥的好發生，改善了患者的生活質量，促進早日康復，回歸社會。對醫院而言，減少了患者的住院時間，保證醫療護理安全，確保護理工作的連續性和針對性，提高了患者的滿意度，也提高了醫生對護士的滿意度；對護理人員而言，學會使用工具來解決護理工作中遇到的問題，使大家感受到共同協作的快樂，共同提高護理服務質量，增強專業技能和自信心，實現護理的價值。

參考文獻：

[1]任蔚虹，王惠琴.臨床骨科護理學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2007，8：261-262.

[2]Moran M J，JohnsonJE.Qualityimprovement；thenurse，s role[J].ANA Puhl，1992，16（7）：45-61.

[3]章飛雪，于燕.品管圈活動在精神科老年病房基礎護理質量管理中的作用[J].中華護理雜志，2013，48（2）：127-130.

[4]梁銘會，劉庭芳.品管圈活動在醫療質量持續改進中的應用研究[J].中國醫院管理，2012，32（2）：37-39.

[5]江美齊，鐘勁.\"品管圈\"活動在提升骨科功能鍛煉滿意度的效果分析[J].中國實用醫藥，2012，7（5）：216-218.

[6]黃人健，要秀華.外科護理學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2011，4：477-478.

編輯/丁一