空心加壓螺釘內固定并股方肌大轉子筋膜骨瓣移植治療青壯年早期股骨頸骨折

摘要：目的 探討應用股方肌大轉子筋膜骨瓣移植加3枚空心拉力螺釘內固定治療青壯年新鮮股骨頸GardenⅢ、Ⅳ型骨折的臨床效果。方法 髖關節后外側入路，3枚空心加壓螺釘內固定股骨頸骨折，取帶股方肌大轉子筋膜骨瓣移植于鑿除后緣部分骨皮質的股骨頸骨折的后方，術后臥床休息3個月，3個月后扶拐下地功能鍛煉，治療25例血運損傷較重的移位股骨頸骨折。結果 25例經1.5～5年（平均2年6個月）隨訪，股骨頸骨折均在6個月～1年內愈合。其中1例發生股骨頭缺血性壞死Ⅱ期，另一例發生股骨頭缺血性壞死Ⅳ期。按Harris髖關節功能評分：優16例，良7例，可1例，差1例，優良率92%。結論 3枚空心加壓螺釘內固定并股方肌大轉子筋膜骨瓣移植治療青壯年早期股骨頸骨折，固定牢固，提供了血運豐富的骨瓣，促進骨折愈合，降低了股骨頭缺血性壞死的發生率，是治療青壯年移位股骨頸骨折的有效手術方法。

關鍵詞：股方肌蒂骨瓣；大轉子筋膜骨瓣；青壯年；股骨頸骨折；內固定

隨著社會工業化的發展，各種高能量損傷的股骨頸骨折患者明顯增多。自2005年5月～2012年12月，我院共收治青壯年新鮮股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型）25例，采用3枚空心加壓螺釘內固定并股方肌大轉子筋膜骨瓣移植治療青壯年早期股骨頸骨折。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25例，男17例，女8例；年齡20～55歲，平均41歲。其中左髖10例，右髖15例。致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷5例，運動傷4例，其它傷2例。骨折部位：頭下型12例，頭頸型7例，經頸型6例。按Garden分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型9例。均為新鮮骨折，受傷至手術時間7～14 d。本組不統計股骨頸基底部骨折。

1.2方法 術中健側臥位，患肢抬高30°，髖關節后外側入路，切口長約15 cm，逐層切開皮膚、皮下、深筋膜，切開臀大肌及髂脛束，切取骨瓣，上端為大轉子尖端后緣1/4，切斷臀中肌大轉子尖后緣1/4部分，下緣與股方肌止點下緣平齊，后緣為轉子間嵴內側，寬約3.0 cm，厚度為轉子間嵴至股骨頸后下緣間距離，約1.0～1.5 cm厚，骨塊大小約6 cm×3.0 cm×1.2 cm。切開股骨頸后側關節囊，直視下解剖復位骨折端，3枚帶刻度的克氏針經粗隆外下貫穿固定，C臂X光機透視，證實鋼針位置及深度良好后，逐一旋入長度合適的空心加壓螺釘。在股骨頸后方，向頭內鑿一深約1.0 cm、直徑0.8 cm骨遂道，鑿除股骨頸后側部分骨皮質，將骨瓣近端插入股骨頭所作遂道內，骨瓣緊貼股骨頸后方，骨瓣用2枚小空心加壓螺釘固定，清洗切口，負壓引流，逐層縫合，見圖1、圖2。

1.3術后處理 術后術腔常規負壓引流，抗菌素預防感染等治療。術后臥床休息3個月，3 w內患足穿矯形鞋，床上股四頭肌及足踝部功能鍛煉，3 w后床上肢體自由活動，3個月后可扶雙拐下地患肢部分負重活動，并來院拍片復查，以后定期來院復查。術后臥床時間較長，植入的骨瓣的骨膜等軟組織可充分與周圍軟組織愈合，增加骨瓣的穩定性。

2 結果

本組經1.5～5年隨訪，平均2年6個月，股骨頸骨折均愈合，1例股骨頸骨折頭下型患者和1例股骨頸骨折頭頸型患者分別在術后1～3年時間內出現股骨頭缺血性壞死（Ⅱ期、Ⅳ期），Ⅳ期股骨頭缺血性壞死患者，患肢短縮跛行明顯，伴輕度髖內翻畸形，需扶雙拐行走。其余均愈合良好，按Harris髖關節功能評分：優16例，良7例，可1例，差1例，優良率92%。

3 討論

Masssie等[1]認為移位明顯的股骨頸骨折早期若延誤治療，將大大增加骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的概率，因此把骨折早期的解剖復位和堅強的內固定作為治療股骨頸骨折的關鍵。術中采用的空心釘具有強大的加壓作用[2]，當空心加壓螺釘螺紋部分進入股骨頸骨折近端股骨頭內堅硬的骨質內后，對復位后的股骨頸骨折端將產生強大的靜態加壓作用，使得骨折斷端的摩擦力大增，同時，在股骨下緣壓應力側和在股骨頸上緣張應力側內固定的3枚空心釘，形成三維立體固定，可提供強大的支撐力和抗分離應力，可對抗旋轉及剪切應力，避免骨折端移位，為股骨頸骨折提供了良好的愈合基礎。此外，空心釘擰入股骨頭后股骨頭內與股骨粗隆下相通，既可降低股骨頭內的壓力，又可改善股骨頭的靜脈回流[3]。將減輕甚至減少股骨頭缺血性壞死的發生。

股方肌大轉子筋膜骨瓣移植的優點青壯年GardenⅢ～Ⅳ型股骨頸骨折均為移位型股骨頸骨折，其特點是骨折絕大部分位于關節囊內，血管損傷重，骨折端及股骨頭血供嚴重受損，需要重建其血運，才能促進骨折愈合，防止股骨頭缺血性壞死，股方肌大轉子骨瓣可提供帶血運的松質骨，此骨瓣有兩個特點：①蒂有股方肌及周圍筋膜組織，為股方肌骨瓣，內有豐富的小血管；②旋股內側動脈深支末端于股方肌上緣下方6.2 mm左右距轉子間嵴7.9 mm左右發出大轉子支，經股方肌與孖下肌之間外行淺出，越過轉子間嵴，呈鳥爪狀分布于大轉子后外部[4]。因此，手術操作時，只需帶上所取骨塊轉子間嵴上緣1.0 cm內及下孖肌后方與股方肌之間的筋膜等軟組織，即可保留旋股內側動脈深支為蒂的大轉子支，取得血運豐富的股方肌大轉子筋膜骨瓣；而不需要去解剖血管蒂，不存在單純作血管蒂骨瓣而損傷血管的風險；同時股方肌還能為蒂部筋膜及血管提供張力支持，避免血管扭曲、壓迫；所取骨瓣上緣在大轉子尖部，下緣在股方肌止點下方，骨瓣上緣較高，且骨瓣較長，所以骨瓣尖端移位到股骨頭距離較近，骨瓣旋轉更為方便，不用過多的游離股方肌下緣筋膜組織，即可在無張力的情況下，骨瓣近端可插入股骨頭內，中間能橫跨股骨頸后方，遠端可貼附股骨頸基底部及取骨后轉子間嵴后方，兩枚小空心加壓螺釘可將骨瓣緊密牢固地固定在復位后的股骨頸骨折后方，血運良好的骨瓣既是穩定頭頸關系的支架，又是溝通骨折斷端兩側成骨活動的橋梁[5]。Gupta等[6]研究表明股骨頸骨折早期通過帶肌蒂的骨移植技術，可以誘導已經缺血的股骨頭部分再血管化，促進骨折局部的血運重建，從而使股骨頭缺血壞死、關節面塌陷的發生率顯著降低。

本手術方式的優點：①本手術方式設計的骨瓣較單純股方肌骨瓣大，切取更為方便，骨瓣上緣筋膜組織內有旋股內側動脈深支血管的分支，血運更為豐富，骨瓣回植后，遠端位于轉子間嵴后方，能較好保持轉子部骨厚度。②骨瓣植入股骨頸后方時，只鑿除股骨頸后方部分骨皮質，與傳統股骨頸后方開槽嵌入骨瓣手術方式相比，手術時間明顯縮短。

總結本組病例，術中操作需注意事項：①術中股骨頸骨折復位內固定時，因股骨頸后緣多有粉碎，需先固定前上方空心加壓螺釘，避免先固定后上方螺釘而出現骨折端向前方成角；②骨瓣切取時，大轉子尖后方肌止點切斷不能超過其寬度的1/4，避免臀中肌切斷過多而出現臀中肌損傷癥狀；③骨瓣鑿取時，骨膜適當比骨塊寬約0.5～1 cm，可較好保留骨塊內的血運，同時，游離骨瓣蒂時，保留轉子間嵴上緣1.0 cm內及下孖肌后方與股方肌之間筋膜等軟組織，避免損傷旋股內側動脈深支血管的分支；④骨瓣的厚度為轉子間嵴至股骨頸后下緣厚度，取骨前可用一枚克氏針探知其深度，避免取骨塊過厚或過薄；同時取骨后轉子間嵴后緣與股骨頸后緣相平，這樣骨瓣可緊密貼附其后面，有利于血運重建；⑤股骨頸骨折復位固定后，鑿除股骨頸后方部分骨皮質，以中間部分剛能見到股骨頸后緣骨髓為標準，鑿除過淺，則骨瓣內血管不易再生到股骨頸內，鑿除過深，則犧牲部分固定的穩定性。本組有一例療效差的病例，可能與骨皮質鑿除過淺有關，也可能與該患者術后第三天突發隱性疾病--病竇綜合征，血壓變化，移植骨瓣蒂部血管痙攣等有關；

結果表明，3枚空心加壓螺釘內固定并股方肌大轉子筋膜骨瓣移植治療青壯年早期股骨頸骨折，不僅提供了堅強內固定，也提供了帶血運的骨瓣，有利于骨折愈合，減少了股骨頭缺血性壞死發生的幾率，讓本組大部分患者保留了自身的股骨頭，恢復了正常髖關節功能，避免了早期人工關節置換帶來的諸多生活的限制。因此，是一種治療青壯年移位股骨頸骨折的有效手術方法。

參考文獻：

[1]Massie WK.Fractures of the hip[J].J Bone joint Surg（Am），1964，46：658-690.

[2]李成祥.空心加壓螺釘微創治療新鮮股骨頸骨折[J].醫藥論壇雜志，2006，10：28.

[3]張展奎，曹瑞治，陳偉金，等.空心釘結合帶旋髂深血管骨瓣治療股骨頸骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（3）：226-227.

[4]陳振光.帶血管蒂股骨大轉子骨瓣移位術[J].中華顯微外科雜志，1996，19（3）：232-234.

[5]邢順民，譚俊銘，王朝陽，等.空心螺釘內固定結合股方肌骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25（1）：59-60.

[6]Gupta AK，Rastogi S，Nath R.Internal fixation and muscle pedicle bone grafting in femoral neck fractures[J].Indian J Orthop，2008，42（1）：39-42.

編輯/翟辰萬