基層公立醫(yī)院推進(jìn)績(jī)效評(píng)價(jià)考核體系的實(shí)踐與應(yīng)用

摘要：本文通過(guò)對(duì)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2012～2014年績(jī)效考核體系中效益管理（床位效率指數(shù)）、醫(yī)療質(zhì)量（DGRS分組原理）、護(hù)理質(zhì)量、感染管理（抗菌藥物使用）、服務(wù)質(zhì)量（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）等指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集整理，回顧性地分析了結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，建立關(guān)鍵性績(jī)效指標(biāo)及調(diào)整相應(yīng)績(jī)效指標(biāo)的權(quán)重的實(shí)踐與運(yùn)用，對(duì)于貧困地區(qū)以公益性為核心的公立醫(yī)院建立有效的績(jī)效評(píng)價(jià)體系提供借鑒與參考。

關(guān)鍵詞：貧困地區(qū)，公立醫(yī)院改革，考核指標(biāo)，管理實(shí)踐

Abstract：To establish the key performance evaluation index and adjustable weighting of correspondence evaluation index combined with development strategy goal of hospital in practice and application； Meanwhile， to offer ideas and reference for public hospital in poverty areas when they establishing useful performance evaluation system by retrospective analysis of performance evaluation system data collected from medical institution of our city in 2012-2014. Index of effectiveness management （sickbed work efficiency）， quality of medical service （DGRS grouping principle）， quality of nurse care， infection management （antimicrobial use） and quality of service （medical ethics and moral cultivation） were collected.

Key words：Poverty areas；Public hospital reform；Assessment indicators；Management practice

1 研究背景

我市位于云南省東北部，地處云、貴、川三省結(jié)合部，屬于偏遠(yuǎn)的貧困地區(qū)。轄一區(qū)10個(gè)縣143個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處），總?cè)丝?84萬(wàn)人，政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)225個(gè)，衛(wèi)生人員9066人。其中，縣級(jí)綜合醫(yī)院12個(gè)，中醫(yī)醫(yī)院11個(gè)，專科醫(yī)院（精神病醫(yī)院）1個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院140個(gè)；隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，依據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》、《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的工作安排》的要求[1]及衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）開(kāi)展醫(yī)院平價(jià)工作的通知》，運(yùn)用診斷相關(guān)分組（DRGS）方法開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作并納入作為評(píng)審等級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)績(jī)效等相關(guān)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)政策法規(guī)對(duì)我市的醫(yī)院績(jī)效管理進(jìn)行實(shí)踐。

2 資料來(lái)源

我市某醫(yī)院2012～2014年績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系內(nèi)容，考核對(duì)象2000人，考核科室64個(gè)，評(píng)價(jià)指標(biāo)5個(gè)即效益管理、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、感染管理、服務(wù)態(tài)度，本文以臨床組的2～40個(gè)考核標(biāo)準(zhǔn)為例進(jìn)行匯總、分析、總結(jié)。

3 結(jié)果分析

3.1效率管理考核 增長(zhǎng)性指標(biāo)2013年與2012年、2014年與2013年相比，收支結(jié)余增長(zhǎng)為31.25%、 34.69%，出院人次增長(zhǎng)為11.42%、14.41%遞增，出院人次隨著我市GDP10%增長(zhǎng)比例的基礎(chǔ)上穩(wěn)步增長(zhǎng)。控制性指標(biāo)2010年采用病床使用率達(dá)到113.96%，按照《三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》控制93%。其它控制性指標(biāo)與同期相比，出院患者平均住院天數(shù)減少1.04天，出院患者人均總費(fèi)用增長(zhǎng)為10.48%，藥品比例呈負(fù)增長(zhǎng)為2.71%、2.13%，2012年藥品比例45.39%，見(jiàn)表1。

3.2醫(yī)療質(zhì)量管理考核 同期相比住院病歷、門診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量合格數(shù)增長(zhǎng)為18.96%、45.16%、16.18%、31.07%，門診處方合格率增長(zhǎng)8.33%、38.46%，不合格住院病歷、門診病歷、門診處方呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)分別為0.55%、0.20%、10.96%、0.53%、0.87%、0.02%幅度下降；在2014年全年采用DRGS分組以ICD-10組數(shù)、CMI值的方法對(duì)科室績(jī)效考核進(jìn)行分析評(píng)估，全院的費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)分別控制1.0992、0.9696值左右，見(jiàn)表2、表3。

3.3護(hù)理管理考核 按17.39%～12.96%比例提高，見(jiàn)表4。

3.4感染管理考核 同期相比醫(yī)院感染率、抗菌藥物使用率下降幅度加大，分別為5.21%、負(fù)35.14%、負(fù)7.35%、負(fù)16.02%，見(jiàn)表5。

3.5服務(wù)態(tài)度考核 同期相比住院患者、門診患者滿意度逐年遞增分別為5.47%、3.62% 、3.22%、2.9%，見(jiàn)表6。

4 探索與實(shí)踐

4.1以綜合效益考核體系為導(dǎo)向建立科學(xué)的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系 在考核定位基礎(chǔ)上，增加了床位效率指數(shù)作為效益管理指標(biāo)、診斷相關(guān)組系統(tǒng)（DRGs）的分組、ICD-10分組、CMI值作為醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、與護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、感染管理（抗菌藥物使用）指標(biāo)、服務(wù)質(zhì)量（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）指標(biāo)為內(nèi)容的綜合效益考核體系作為績(jī)效分配依據(jù)。各項(xiàng)權(quán)重根據(jù)每年醫(yī)院的近期發(fā)展目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，這種分配制度的顯著特點(diǎn)是，不論采用何種權(quán)重的組合，都是根據(jù)醫(yī)院近期發(fā)展目標(biāo)來(lái)確定的，充分考慮了工作質(zhì)量、工作數(shù)量、技術(shù)水平與能力、勞動(dòng)強(qiáng)度、貢獻(xiàn)大小、成本控制。通過(guò)實(shí)踐證明，醫(yī)院的有效管理需要建立以綜合效益考核體系的科學(xué)的績(jī)效考核評(píng)價(jià)才能得以實(shí)現(xiàn)。

4.2以分析床位效率指數(shù)為導(dǎo)向促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置 貧困地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于病床受限，有些疾病的發(fā)生受地域性與季節(jié)性影響導(dǎo)致醫(yī)院部分科室床位效率指數(shù)出現(xiàn)了預(yù)警使醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量下滑，院內(nèi)感染管理成本過(guò)高、控制較難，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院提供的工作環(huán)境感到不滿意、患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供的診療服務(wù)不滿意。2013年各臨床科室工作效率不均衡，全院35.6%的科室處于高效率運(yùn)行，床位效率指數(shù)在2.5以上，病床使用率平均在105.38%；有25.36%的科室低效率運(yùn)行，床位效率指數(shù)在0.8以下，病床使用率均低于45.6%。醫(yī)院把床位效率指數(shù)合理界定在2左右。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理從定性向定量的轉(zhuǎn)變，使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的使用率。

4.3診斷相關(guān)組系統(tǒng)（DRGs）以ICD-10分組、CMI值為導(dǎo)向進(jìn)行合理的績(jī)效考核評(píng)估 疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Group System，DRGS）是病例組合（Case Mix）的一種，其核心思想是以病歷的特征，如：主要診斷、次要診斷、合并癥、并發(fā)癥、年齡、性別等，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一DRG組中[2]。醫(yī)院在2014年通過(guò)引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)所覆蓋的DRGS組數(shù)和病例復(fù)合指數(shù)（CMI）的計(jì)算，分析了病案首頁(yè)信息提供的重復(fù)住院率、比較醫(yī)院CMI值的歷史同期數(shù)據(jù)、采用DRGS相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等措施，特別是在\"費(fèi)用消耗指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)評(píng)價(jià)\"工作實(shí)踐中得以應(yīng)用，其評(píng)價(jià)結(jié)果與采用的經(jīng)驗(yàn)方法所得結(jié)果基本一致。診斷相關(guān)組系統(tǒng)（DRGs）的分組控制過(guò)度的醫(yī)療費(fèi)用、保證質(zhì)量、合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，增加醫(yī)療效率和效益，減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)、提高管理水平。

4.4以完善績(jī)效評(píng)價(jià)體系指標(biāo)為導(dǎo)向注重社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益協(xié)調(diào)發(fā)展 科學(xué)、實(shí)用的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系對(duì)醫(yī)院形成良性發(fā)展的管理模式、保持醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展具有重要意義[3]。根據(jù)醫(yī)院每年的發(fā)展要求，對(duì)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)不斷調(diào)整、增改，細(xì)化，制定完善了指標(biāo)體系和指標(biāo)的權(quán)重，取消不利于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的考核指標(biāo)。增加有利于發(fā)展的硬性指標(biāo)。進(jìn)行定量、定性對(duì)比、評(píng)估、考核。在考核中充分體現(xiàn)公益性來(lái)調(diào)動(dòng)科室履行公益性職責(zé)的積極性、兼顧了科室的均衡發(fā)展、注重社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益協(xié)調(diào)發(fā)展。

4.5以考核結(jié)果的成功應(yīng)用為導(dǎo)向達(dá)到管理質(zhì)量和效能持續(xù)改進(jìn) 績(jī)效考評(píng)體系建立經(jīng)歷了一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，注重考核結(jié)果的應(yīng)用，將月度考核結(jié)果以當(dāng)月科室績(jī)效工資掛鉤；年度考核結(jié)果與年終獎(jiǎng)金及科室評(píng)優(yōu)掛鉤；體現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，依據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分配，彰顯其合理性。激發(fā)全院職工的工作熱情，應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行考核結(jié)果的反饋，通過(guò)講評(píng)，分析、查找不足、整改落實(shí)、績(jī)效管理工作程螺旋上升。

5 結(jié)論

本文結(jié)合貧困地區(qū)公立醫(yī)院的實(shí)際情況，分析了某市醫(yī)院3年來(lái)綜合效益考核的情況，提出了遵循四條原則，建立五大績(jī)效考核指標(biāo)，把床位效率指數(shù)、診斷相關(guān)組系統(tǒng)（DRGs）的分組、CMI值為導(dǎo)向納入績(jī)效考核評(píng)估指標(biāo)的綜合效益考核模式，這種運(yùn)行模式是對(duì)貧困地區(qū)推進(jìn)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制有益探索，為貧困地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立有效的績(jī)效評(píng)價(jià)價(jià)體系提供必要的借鑒。

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