雙套管持續沖洗+負壓引流治療胃腸吻合口瘺37例的臨床研究

摘要：目的 觀察雙套管持續低壓沖洗+負壓引流技術在胃腸吻合口瘺的臨床效果。方法 回顧性分析2010年1月～2015年12月兩家醫院采用雙套管持續低壓沖洗+負壓引流技術在37例胃腸吻合口瘺患者的臨床資料。結果 全部患者的吻合口瘺均治愈，瘺口愈合的平均時間為18 d。治療過程中，1例患者出現上消化道出血，另1例出現腹腔出血，無腹腔感染、膿毒血癥、皮膚破潰感染等并發癥。結論 雙套管持續低壓沖洗+負壓引流技術操作簡便，經濟有效，在治療胃腸吻合口瘺上取得滿意療效，避免了再次手術所帶來的巨大風險及高昂的醫療費用，明顯縮短了住院時間。

關鍵詞：胃腸吻合口瘺；雙套管；負壓引流

胃腸吻合口瘺是普通外科手術中常見的并發癥，一般發病嚴重，病死率高，一直是困擾臨床治療的難題。一旦吻合口瘺發生，若不能及時、有效的引流，勢必引起感染擴散，引起彌漫性腹膜炎，最終危及生命。因此，引流及時、通暢是治療吻合口瘺的關鍵。2010年1月以來，筆者工作過的兩家醫院，采用雙套管持續低壓沖洗+負壓引流技術治療胃腸吻合口瘺患者37例，取得滿意療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 兩家醫院采用雙套管持續低壓沖洗+負壓引流技術治療胃腸吻合口瘺患者37例，其中男 21例，女16例；年齡31～83歲，平均46.2歲。吻合口發生部位：胃食道吻合口瘺3例，十二指腸殘端瘺6例，胃空腸吻合口瘺5例，小腸吻合口瘺1例，回腸結腸吻合口瘺4例，結腸吻合口瘺7例，結腸直腸吻合口瘺11例。發生吻合口瘺的時間為術后第3～12 d，平均（7.3±2.5） d。

1.2診斷標準 按有關標準[1]，滿足以下任何一項即可確診為吻合口瘺：①腹腔引流管引流出胃腸內容物；②口服或從胃管注入50 ml稀釋的亞甲藍溶液，觀察數小時內發現腹腔引流管引流出有藍染的液體；③消化道造影可見造影劑從瘺口外漏或從引流管流出；④CT見吻合口周圍積氣及腸壁不連續。

1.3治療方法 一旦確診為胃腸吻合口瘺后，對原術中已放置腹腔或盆腔雙套管的29例，即可進行雙套管持續低壓沖洗+負壓引流技術治療：①從雙套管的內管滴入沖洗液24 h持續沖洗，沖洗液采用無菌生理鹽水，一般每日的沖洗液總量約3000～4000 ml，滴速40～60 滴/min；如滴入過快則滴入的液體來不及被吸出，導致已被稀釋的吻合口漏出物擴散，造成周圍組織污染、導致炎癥發生；滴入過慢則會造成干吸而導致引流不暢和出血。②同時予雙套管的外管接持續負壓吸引做引流，引流的負壓值為10～20 kPa，以能順利吸出引流物為宜。負壓過小，會使引流不暢導致積聚在腹腔內的液體來不及被吸出，增加感染的機會；負壓過大，易導致引流管孔與周圍組織吸附，致吸引管堵塞，造成無效引流及損傷周圍組織。對于原術中放置為普通單腔引流管的8例，確診吻合口瘺發生后經體外更換成雙套管引流管，然后即按照上述操作予雙套管持續低壓沖洗+負壓引流。隨著患者的病情好轉、腹部體征減輕，引流液混濁程度逐步降低，可逐漸減少滴入沖洗液。

1.4療效判定 停止腹腔沖洗及拔管的指征：臨床檢查患者體溫、血象正常，體查腹部無局部不適或壓痛、反跳痛，引流液變清澈，可停止沖洗，同時也停止負壓引流改接普通引流袋；繼續觀察每日引流液量，當引流液﹤10 ml/d時可拔出引流管。

2結果

本組37例胃腸道吻合口瘺患者經雙套管持續低壓沖洗+負壓引流技術治療，再配合抗感染、TPN營養支持等全身綜合治療后，13～25 d內吻合口瘺全部愈合，平均18 d。術后3個月隨訪，未發現吻合口瘺復發及其他并發癥。

3討論

胃腸道吻合口瘺屬于胃腸道切除、消化道重建術后的一種近期嚴重的并發癥，其發生率約1%～6.5%[2]。對于胃腸道吻合口瘺的處理不當，容易引起嚴重的腹腔感染，危及生命，多數需被迫冒著巨大風險行再次手術，死亡率高達27.8%～70.1%[3]；這種并發癥一旦發生會對患者造成巨大痛苦，病程長，且所需治療費用高昂，治愈困難，預后不佳。

長期以來，吻合口瘺發生后，其引流方式多為手術結束時放置單腔乳膠引流管引流，但由于吻合口的漏出物量大、粘稠，普通的乳膠引流管引流不徹底，常出現胃腸道食物殘渣、糞渣、膿血塊、脫落壞死物或纖維素樣物質沉著，最終堵塞引流管，導致引流不暢、引流不徹底等問題。本組資料中，我們采用了雙套管持續低壓沖洗+負壓引流技術，可避免單腔引流管負壓引流時易造成的腹腔組織進入負壓管被損傷或堵塞等并發癥的發生；同時我們采用生理鹽水進行持續沖洗，使吻合口周圍的壞死組織、糞渣、腸液等得以快速的稀釋，大大減輕了漏出物對周圍組織的刺激。持續沖洗又能避免大塊壞死組織對引流管口的堵塞，保障引流通暢，可有效控制感染。此外，外套管接負壓持續引流則可以高效清除胃腸漏出物及壞死組織，使創面的血管和肉芽組織盡快生長，在短時間內形成健康的肉芽組織更可進一步促進吻合口Ⅱ期愈合。本組37例胃腸吻合口瘺患者，均采用了雙套管持續低壓沖洗+負壓引流技術，13～25 d內吻合口瘺全部愈合，愈合的平均時間為18 d。治療過程中，1例患者出現上消化道出血，另1例出現腹腔出血，經積極保守治療后均好轉；無腹腔感染、膿毒血癥、皮膚破潰感染等并發癥，均避免了再次手術帶來的巨大風險和巨額醫療費用，取得了滿意的療效。

近年來，雙套管持續沖洗負壓引流技術在腹部外科的運用得到了越來越多學者的認可和采用[4，5]。結合本組資料，我們認為：雙套管持續低壓沖洗+負壓引流治療胃腸吻合口瘺簡便、有效，變被動引流為主動引流，有效控制感染，促進瘺口愈合，減輕了患者的痛苦，避免了再次手術所帶來的巨大風險及高昂的醫療費用，明顯縮短了住院時間，療效滿意。

參考文獻：

[1]Petersen S， Freitag M， Hellmich G， et al. Anastomotic leakage：impact on local recurrence and survival in surgery of colorectal cancer[J].Int J colorect Dis，1998，13（2）：160-163.

[2]陳峻青，夏志平，主編.胃腸癌根治術手術學[M].北京：人民衛生出版社，1998：96.

[3]張偉，王茍.19例胃腸術后吻合口瘺的臨床治療分析[J].求醫問藥，2012，10（5）：249-250.

[4]保紅平，姚永良，高瑞崗，等.腹腔雙套管持續沖洗負壓引流技術在腹部外科的臨床應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18（12）：1323-1324.

[5]周少飛，毛偉征.雙套管沖洗引流治療直腸癌低位前切除術后吻合口瘺 [J].中國現代普通外科進展，2011，14（9）：733，751.

編輯/孫杰