不同LEEP術式治療宮頸上皮內瘤樣病變和宮頸糜爛的療效觀察

摘要：目的 觀察不同LEEP術式治療宮頸上皮內瘤樣病變和宮頸糜爛的療效與安全性。方法 2014年11月～2015年10月，醫院婦科門診共以Leep治療CIN84例，宮頸糜爛402例，A式40例、B式224例、C式175例、D式47例。結果 A式治愈97.5%（39/40），B式98.21%（220/224）例，C式96.57%（169/175），D式97.87%（46/47）；C式治療CINⅠ治愈率、殘留率、復發率與D式CINⅠ差異無統計學意義（P>0.05）；B式、C式治療Ⅱ°宮頸糜爛療效差異無統計學意義（P>0.05）；A式術中出血量、愈合時間高于B式，B式高于C式，C式高于D式，差異具有統計學意義（P<0.05）；A式月經紊亂發生率高于其他組，C式粘膜外翻高于B式、A式，B式、A式高于D式，B式頸管狹窄率高于D式，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 不同LEEP術式治療宮頸上皮內瘤樣病變和宮頸糜爛的療效均較高，痊愈率可得到保證，在同時適應兩種術式適應時，應選擇創傷相對更小的術式，盡管不能增進療效，但有助于減少出血、降低并發癥發生風險。

關鍵詞：上皮內瘤變；宮頸糜爛；LEEP

宮頸癌是第二大女性惡性腫瘤，僅次于乳腺癌，在我國發病率呈快速上升趨勢，且患者趨于年輕化，年增長率約為2%～3%[1]。宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial nepplasia，CIN）是宮頸癌發生的必要條件，CINⅡ-Ⅲ級是公認的宮頸癌前病變，CIN發展到宮頸癌約10～15年。早發現、早處理CIN非常重要，有助于降低宮頸癌發病風險，近年來隨著人乳頭瘤病毒篩查、宮頸防癌涂片檢查的普及，CIN檢出率明顯上升，為阻斷治療創造了條件[2]。對于CINⅢ級不主張采用物理治療，宜選擇手術治療，電圈環切術（LEEP）是治療CIN、宮頸糜爛的重要術式，簡單易行，治療宮頸病變包括低級別CIN等安全有效，但其電切深度難以保證，存在無法同時宮頸成型等問題，有報道顯示LEEP對CINⅢ治療切緣殘留率達到14%～37%，但病理學評價切緣是否受累較困難[3]。臨床上許多學者對Leep術進行了改進，本次研究試評價四種LEEP治療CIN、宮頸糜爛（宮頸上皮異位）療效。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年11月～2015年10月，醫院婦科門診共以Leep治療CIN84例，宮頸糜爛402例。CIN（Ⅰ級27例、Ⅱ級39例、Ⅲ級18例）。宮頸糜爛（Ⅰ度37例、Ⅱ度及以上365例。年齡20～67歲、平均（37.4±6.7）歲。A式40例，其中CINⅠ0例、Ⅱ5例、Ⅲ18例，宮頸糜爛Ⅲ°17例。B式224例，其中CINⅠ3例、Ⅱ34例、Ⅲ0例，宮頸糜爛Ⅱ°187例。C式175例，其中CINⅠ14例、Ⅱ0例、Ⅲ0例，宮頸糜爛Ⅱ度161例。D式47例，其中CINⅠ10例、Ⅱ0例、Ⅲ0例，宮頸糜爛Ⅰ度37例。其中C、D治療CINⅠ患者可進行療效對比，B式、C式治療Ⅱ°療效可進行對比。（不同術士的適應證是不同的，不能組間對比，只有相同CIN等級不同術式可以進行對比，同時對比還需要有足夠的數量，其中僅C、D治療CINⅠ患者，B式、C式治療Ⅱ°療效可進行對比）。均有性生活史。孕次0～8次，平均（3±1）次。產次0～4次，平均（1.2±0.5）次。未生育17例。接受過射頻熱凝固與微波等治療34例。長期反復陰道沖洗、用藥治療284例。余者均為第一次就診。納入標準：①臨床資料完整；②無誤漏診。

1.2方法 患者月經干凈3～7d門診手術，術前進行凝血功能、生殖道病原體檢查，確定無手術禁忌癥。所有手術均由同一組醫師操作。患者取膀胱結石位，常規消毒鋪巾，消毒陰道、宮頸，清潔棉球擦拭分泌物。5%冰醋酸及盧戈氏液標記宮頸病變范圍，1～2%利多卡因宮頸局部注射麻醉。5%注射器抽取分別在12、3、6、9點出注射。深度5～10mm，選擇35～40W功率，切、凝混合檔，選擇合適的電切環，在病變較嚴重的部位，垂直宮頸表面入刀，在電切環\"十字\"橫桿處，橫切至進刀處對面的病變邊緣處，在進刀方向平行外拉出刀。球電極熱凝血，碘伏紗布覆蓋創面。可分次切除，若病變累及宮頸管，需進行第二層切除。

LEEP-A：選擇大環電極，錐型高帽狀切除，切除宮頸表面積2/3以上，橫向范圍距離轉化區外緣5mm，縱向深度20～25mm。LEEP-B：大環狀電極，環形蘑菇式切除，切除宮頸表面積1/3～2/3，橫向轉化3～5mm，縱向深度15～20mm，小環形電極去除宮頸管中央組織，若暴露困難、范圍較大，也可分次切除。LEEP-C式：小環形電極，環形淺蘑菇式切除，切除宮頸表面積約1/3，橫向范圍轉化區外緣3mm，縱向深度7～10mm。LEEP-D：小環形電極，削果皮樣切除病變組織，深度4～5mm，范圍3mm。術后觀察4h，若無不良反應，可出院，靜脈滴注抗生素3d預防感染。2個月內禁性生活、盆浴與陰道灌洗，避免劇烈運動。

1.3觀察指標 術中出血量、愈合時間、并發癥發生例。

1.4療效判定 CIN療效：12個月無CIN為治愈；12個月內，仍有CIN為殘留；術后無CIN，但12個月后發現CIN，復發。

宮頸糜爛：①治愈，癥狀消失、糜爛面完全愈合，宮頸光滑，碘試驗著色，宮頸形態良好；②好轉，癥狀明顯好轉，糜爛面明顯縮小，不同程度碘試驗不著色區域，宮頸肥大減輕；③無效：未獲得治愈或好轉，無明顯變化[3]。

1.5統計學處理 以WPS xls數據表錄入數據，轉SPSS18.0軟件進行數學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）描述統計，組間比較采用t檢驗，計數資料以數（n）或率（%）描述統計，組間比較采用 檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1療效 A式治愈97.5%（39/40），B式98.21%（220/224）例，C式96.57%（169/175），D式97.87%（46/47）。C式治療CINⅠ治愈率、殘留率、復發率與D式CINⅠ差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

B式、C式治療Ⅱ°宮頸糜爛療效差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

A式術中出血量、愈合時間高于B式，B式高于C式，C式高于D式，差異具有統計學意義（P<0.05）。表3。

2.2并發癥 A式并發月經紊亂7例、粘膜外翻10例、頸管狹窄3例，B式月經量增多3例、感染1例、粘膜外翻70例、頸管外翻7例，C式粘膜外翻84例、頸管狹窄1例，D式未見并發癥。A式月經紊亂發生率高于其他組，C式粘膜外翻高于B式、A式，B式、A式高于D式，B式頸管狹窄率高于D式，差異具有統計學意義（P<0.05）。

3討論

LEEP治療CIN、宮頸糜爛療效值得肯定，本組患者A式治愈97.5%，B式98.21%，C式96.57%，D式97.87%，痊愈率均在95%以上，療效值得肯定[4]。不同術式有嚴格的適應證，客觀上有助于指導術式選擇，但對于CINⅠ選擇B、C、D術式，Ⅱ度選擇A式、B式，Ⅱ°宮頸糜爛選擇B式、C式尚無明確定論，本組限于例數不足，僅進行了，C、D治療CINⅠ與B式、C式治療Ⅱ°療效對比，結果顯示兩者差異無統計學意義（P>0.05），提示若同時符合兩種術式適應證，采用任何一種術式均可保證療效。

從出血量、愈合時間來看，切除范圍越大創傷越大，出血量越多。從這一點看，若符合兩種術式，應選擇創傷更小的術式，且不會影響治療效果。從并發癥發生情況來看，C式更易出現粘膜外翻，手術創傷更小并不代表發生并發癥風險更低，不同術式對并發癥的影響不盡相同。粘膜外翻對預后影響尚無明確定量，部分患者粘膜外翻會持續8w及以上，給患者帶來一定的心理壓力[5]。故，對于同時Ⅱ度宮頸糜爛，選擇B式或C式應慎重，充分考慮切除難度、陰道鏡檢查結果，避免過度治療[6]。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].第七版.北京：人民衛生出版社，2011

[2]梁潔，韋瑋，趙華.高危型HPV聯合TCT檢測在宮頸癌和癌前病變篩查中的應用[J].職業與健康，2014，30（9）：1178-1180

[3]楊芳，黃鳳萍，謝穗，等.LEEP術在宮頸病變診治中的臨床應用[J].中國當代醫藥，2010.17（11）：151

[4]江布英.LEEP刀在宮頸上皮內瘤樣病變治療中的臨床療效[J].中國婦幼保健，2012，27（28）：4489-4490

[5]呂蕓，何濤，王建樹.LEEP刀治療120例宮頸糜爛的臨床療效分析[J].航空航天醫學雜志，2012，25（06）：707

[6]錢德英.子宮頸上皮內瘤變治療過度與不足得失分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27（7）：515-518編輯/申磊