基于個(gè)案的系統(tǒng)追蹤在護(hù)理核心制度落實(shí)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

摘要：目的 通過對(duì)護(hù)理核心制度落實(shí)的個(gè)案追蹤，從個(gè)案中發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中存在的問題，以不斷完善培訓(xùn)方式，修訂規(guī)章制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案，同時(shí)將典型案例進(jìn)行全員分享，使同類型的問題不再反復(fù)出現(xiàn)。方法 結(jié)合上一年核心制度檢查結(jié)果，成立追蹤小組，對(duì)我院外科12個(gè)單元在護(hù)理核心制度落實(shí)中落實(shí)不到位，缺陷發(fā)生率高的單項(xiàng)項(xiàng)目進(jìn)行追蹤檢查，找出原因，采取針對(duì)性措施，增訂或修改、完善有關(guān)的制度、流程、預(yù)案。結(jié)果 應(yīng)用追蹤檢查與傳統(tǒng)方法比較，結(jié)果顯示原缺陷發(fā)生率高的5個(gè)單項(xiàng)項(xiàng)目（用藥護(hù)理、輸血床邊采血雙人核對(duì)、交接班中四看五查、醫(yī)囑執(zhí)行者與處理者交叉核對(duì)、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)核對(duì)）有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。結(jié)論 運(yùn)用追蹤方法學(xué)能夠?qū)ψo(hù)理核心制度落實(shí)的全過程進(jìn)行檢查，真實(shí)評(píng)價(jià)落實(shí)過程，制定相應(yīng)整改措施后，追蹤整改效果，對(duì)核心制度落實(shí)持續(xù)改進(jìn)起到實(shí)效，有效保證了患者安全。

關(guān)鍵詞：護(hù)理核心制度；個(gè)案追蹤；系統(tǒng)追蹤；應(yīng)用評(píng)價(jià)

追蹤方法學(xué)是JCI評(píng)鑒的常用評(píng)價(jià)方法，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的追蹤概念，使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，是一種具有科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性的過程管理方法[1]。江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）將患者安全貫穿始終，應(yīng)用追蹤方法學(xué)的檢查方式在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中全面實(shí)施，因此將追蹤方法學(xué)的方式應(yīng)用于核心制度落實(shí)中的個(gè)案管理，從中發(fā)現(xiàn)管理系統(tǒng)的一些根源問題，可使護(hù)理質(zhì)量不斷得到提升。我院核心制度落實(shí)三級(jí)質(zhì)控雖然每月都做，但由于護(hù)理部未深入科室實(shí)際對(duì)存在問題進(jìn)行看問查追，切實(shí)可行的管理機(jī)制沒有及時(shí)跟進(jìn)，督導(dǎo)組檢查存在你好我好大家好的局面，致使存在問題反復(fù)出現(xiàn)。2015年起外科在核心制度落實(shí)中應(yīng)用個(gè)案追蹤的方式，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 我院是一所三級(jí)綜合性醫(yī)院，定編床位1070張，外科床位520張，護(hù)理單元12個(gè)，護(hù)士長12名，大科護(hù)士長1名。全員護(hù)士850名，外科護(hù)士156名，N350名，N274名，N132名，責(zé)任組長26人，實(shí)施APN排班，2014年，按核心制度落實(shí)每月檢查表匯總，結(jié)果顯示缺陷發(fā)生率高的5個(gè)單項(xiàng)項(xiàng)目為：①用藥護(hù)理600/720（83.3%）；②輸血床邊采血雙人核對(duì)42/65（64.6%）；交接班中四看五查510/720（70.8%）；醫(yī)囑執(zhí)行者與處理者交叉核對(duì)50/144（34.7%）；手術(shù)部位標(biāo)識(shí)50/120（41.6%）。

1.2方法

1.2.1成立追蹤檢查小組 大科護(hù)士長擔(dān)任組長，每單元選拔一名工作責(zé)任心強(qiáng)、本科學(xué)歷、對(duì)活動(dòng)有興趣的護(hù)士任組員，共13人組成追蹤小組。共追蹤四個(gè)核心制度的落實(shí)（醫(yī)囑執(zhí)行與查對(duì)制度、安全輸血制度、交接班制度、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度）。

1.2.2崗前培訓(xùn) 采用授課與討論相結(jié)合方法學(xué)習(xí)追蹤方法學(xué)的基本原理、應(yīng)用原則、追蹤內(nèi)容及步驟；根本原因分析法及PDCA的相關(guān)知識(shí)，學(xué)習(xí)結(jié)束后書面考核合格后上崗。建立微信群，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)，同時(shí)便于大家溝通交流。

1.2.3真因驗(yàn)證 對(duì)2014年度存在的主要問題進(jìn)行頭腦風(fēng)暴法討論，按人、機(jī)、料、法、環(huán)畫出魚骨圖，采用\"三現(xiàn)\"原則進(jìn)行真因驗(yàn)證，確定需要追蹤的問題，制定追蹤檢查表。

1.2.4個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤的落實(shí)

1.2.4.1追蹤安排 十二個(gè)單元每月統(tǒng)一追蹤一項(xiàng)核心制度的落實(shí)，四個(gè)月完成第一輪追蹤，全年完成三輪追蹤。口服、靜脈給藥及手術(shù)部位標(biāo)識(shí)每天追蹤5例患者，交接班每天追蹤1～2個(gè)班次5例患者，每月均至少完成75例。輸血不分月，有就追蹤。優(yōu)先關(guān)注危重、四級(jí)手術(shù)、特殊檢查、特殊用藥的患者。

1.2.4.2追蹤現(xiàn)場 追蹤前熟悉追蹤內(nèi)容及要求，確定當(dāng)天追蹤重點(diǎn)，有目的跟隨當(dāng)班執(zhí)行操作的護(hù)士，查看流程落實(shí)，發(fā)現(xiàn)存在問題，現(xiàn)場詢問當(dāng)班護(hù)士、患者、家屬或其他相關(guān)人員，了解問題發(fā)生的原因，提出整改建議，并與當(dāng)班護(hù)士達(dá)成共識(shí)，如有異議，匯報(bào)護(hù)士長或組長，協(xié)助解決。及時(shí)、如實(shí)記錄檢查過程中的詳細(xì)情況，包括存在問題、建議整改措施、異議、疑問。如用藥護(hù)理追蹤：查看當(dāng)班護(hù)士二甲雙胍緩釋片發(fā)藥時(shí)間及是否交待患者飯前多長時(shí)間吃藥；發(fā)放利尿劑前是否查看患者的電解質(zhì)情況；發(fā)放后是否交待注意事項(xiàng)及護(hù)理記錄單上尿量的記錄情況等；頭孢類及喹諾銅類用藥是否知道注意事項(xiàng)，雙硫倫樣反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，等。如檢查結(jié)果符合要求，第二天更換5例患者追蹤。如存在問題，則繼續(xù)追蹤至問題解決。在追查過程中，確認(rèn)執(zhí)行過程中存在的潛在問題，進(jìn)一步擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是系統(tǒng)問題，再深入追查有疑問部分，隨時(shí)查看相關(guān)制度、流程或相關(guān)文件是否健全及落實(shí)。

1.2.4.3追蹤總結(jié) 追蹤完成75例后（輸血每季度匯總）匯總分析，連同原始記錄單一并上交科護(hù)士長處審核，存在問題及時(shí)溝通。小組成員每月召開一次見面會(huì)，組員將當(dāng)月本病區(qū)追蹤項(xiàng)目匯總，制成PPT交流追蹤過程中存在問題，根本原因分析、整改措施及效果，同時(shí)匯報(bào)該項(xiàng)目對(duì)護(hù)士長及病區(qū)護(hù)士的開發(fā)情況。小組成員相互借鑒其他病區(qū)的長、短處，起到開拓思維的作用。組長及護(hù)士長聽取追蹤組成員匯報(bào)，將\"問題關(guān)鍵點(diǎn)從制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效追蹤到責(zé)任人或護(hù)士長，使護(hù)理量得以持續(xù)改進(jìn)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以護(hù)理部督導(dǎo)組的每月質(zhì)控結(jié)果作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用？字2檢驗(yàn)，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2014年度與2015年度護(hù)理核心制度落實(shí)比較，見表1。

3討論

3.1追蹤方法學(xué)包括個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤。以個(gè)案為基礎(chǔ)的系統(tǒng)追蹤是跨越整個(gè)醫(yī)院的特定系統(tǒng)或過程，這一活動(dòng)重點(diǎn)關(guān)注特定患者的經(jīng)歷與特定患者相關(guān)的活動(dòng)[2]。追蹤法在護(hù)理核心制度中的應(yīng)用，有助于激發(fā)追蹤者的創(chuàng)新意識(shí)，提高落實(shí)的有效性。部分護(hù)士是第一次參加追蹤小組，由常規(guī)的運(yùn)動(dòng)員變成同時(shí)兼任裁判員，積極性高漲。常利用下班時(shí)間檢索資料，訪談?wù)嬉颍瑢?duì)照制度、流程、預(yù)案，提出許多合理化建議。如：發(fā)現(xiàn)輸血制度與流程要求不同；質(zhì)量考核表不夠量化，護(hù)士無法操作，質(zhì)控?zé)o法給出準(zhǔn)確分?jǐn)?shù)；某個(gè)時(shí)間段工作量太大，致使落實(shí)流于形式等。再如用手機(jī)拍攝追蹤過程中存在的問題或表現(xiàn)優(yōu)秀的照片或視頻，在反饋會(huì)上與大家共享，更具直觀性，易于接受。提高了護(hù)士參與的積極性，降低了壓力，形成善于發(fā)現(xiàn)問題、正確對(duì)待問題，尋找有效的解決問題的方法，形成良好的質(zhì)量改進(jìn)氛圍。

3.2追蹤法有效提高了護(hù)士批判性思維的能力。追蹤個(gè)案要求小組成員站在患者角度評(píng)判病區(qū)護(hù)理質(zhì)量是否讓患者放心，站在專家角度評(píng)判醫(yī)院的系統(tǒng)是否完善，通過現(xiàn)場追蹤發(fā)現(xiàn)：同樣的問題發(fā)生在不同的護(hù)士及患者身上，原因各不相同；同樣的標(biāo)準(zhǔn)在不同的病區(qū)因認(rèn)知的不同，執(zhí)行時(shí)存在多樣化。護(hù)理部的部分制度、流程、預(yù)案不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏一致性及可操作性；護(hù)士又缺乏對(duì)制度、流程、預(yù)案的聯(lián)合學(xué)習(xí)與落實(shí)，有的執(zhí)行的是制度、有的執(zhí)行的是流程，導(dǎo)致一樣操作執(zhí)行時(shí)的多樣化。有的質(zhì)控表內(nèi)的知識(shí)沒有及時(shí)更新，失去了質(zhì)控表的導(dǎo)向作用。主動(dòng)提出質(zhì)疑的人數(shù)越來越多，主動(dòng)循證的意識(shí)不斷增加，專業(yè)性和科學(xué)性得到了很好的體現(xiàn)。有些護(hù)理工作光靠護(hù)士自身努力，仍然不盡人意，需要多部門的協(xié)助，學(xué)會(huì)利用已有的資源，采用拿來主義，起到事倍功半的效果。通過一年的追蹤，明顯提高了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

3.3追蹤法培養(yǎng)了護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及邏輯思維能力。解決問題時(shí)，\"三現(xiàn)\"原則、一切讓數(shù)據(jù)說話已成為追蹤小組護(hù)士習(xí)慣的工作方法，管理工具的正確運(yùn)用、PTT的制作與回報(bào)、現(xiàn)場的訪談等都大大提高了護(hù)士的業(yè)務(wù)能力及語言表達(dá)能力，在成為護(hù)士長得力助手的同時(shí)，自我認(rèn)可，自我價(jià)值得到明顯提升。

3.4作為藥物治療的直接執(zhí)行者及觀察藥物不良反應(yīng)的一線工作人員，護(hù)士是用藥差錯(cuò)（Medication Errors，MEs）發(fā)生的高危人群，同時(shí)也是制至MEs的最后一道防線[3]。給藥時(shí)間、療效觀察及注意事項(xiàng)一直是用藥護(hù)理落實(shí)過程中的薄弱環(huán)節(jié)，通過臨床追蹤觀察，主要問題是：①護(hù)士不了解患者用藥的主要藥理作用，致使療效觀察、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)的指導(dǎo)落實(shí)不到位。②輸液滴速與記錄誤差太大，而且與病情、藥物要求不符。③ 發(fā)生糾紛時(shí)，護(hù)士不會(huì)正確封存。④實(shí)習(xí)護(hù)生輕視用藥護(hù)理。原因?yàn)椋孩倥R床用藥品種繁多，更換頻率快；②護(hù)士臨床藥理知識(shí)欠缺，無藥理知識(shí)培訓(xùn)，缺少隨手可查的資料；③督導(dǎo)機(jī)制不完善，④ 缺少靜脈用藥反應(yīng)時(shí)藥品封存流程。⑤實(shí)習(xí)護(hù)士認(rèn)為考試考不到或所占分值太小。措施：①每單元篩選出使用頻率最高的5種口服藥及靜脈用藥，加上強(qiáng)心、利尿、降壓、降糖等高危藥品，邀請(qǐng)臨床藥師授課，課后將課件掛在電腦桌面上；打印紙質(zhì)材料放在健康教育宣傳冊里；將高危藥品及特殊要求藥品做成活頁掛在治療室，方便護(hù)士查閱。②護(hù)士長每天晨會(huì)隨機(jī)提問一名護(hù)士對(duì)一種藥物的藥理知識(shí)的掌握情況，引導(dǎo)護(hù)士關(guān)注患者用藥后反應(yīng)。大科定期書面考核與隨機(jī)提問相結(jié)合，強(qiáng)化護(hù)士學(xué)過的藥理知識(shí)。每月考核結(jié)果納入績效考核，。③修訂質(zhì)控表及制定藥品封存流程。④單元內(nèi)第一次使用的藥品，由辦公班及時(shí)與醫(yī)生或藥劑科聯(lián)系或查閱說明書，確定后與責(zé)任護(hù)士詳細(xì)交待后執(zhí)行并納入交班內(nèi)容，第二天晨會(huì)護(hù)士長組織全科學(xué)習(xí)。成熟后形成紙質(zhì)材料放在健康教育宣傳冊里。⑤提高帶教老師教學(xué)意識(shí)[4]。Reason指出，當(dāng)系統(tǒng)出現(xiàn)漏洞，損害了組織行為，MEs就會(huì)發(fā)生，僅對(duì)護(hù)士個(gè)人進(jìn)行譴責(zé)和教育是無法使系統(tǒng)安全的，反而會(huì)喪失教育和從中吸取教訓(xùn)的機(jī)會(huì)。Chedoe等對(duì)一家三級(jí)醫(yī)院NICU的護(hù)士進(jìn)行多層面教育干預(yù)以減少M(fèi)Es的發(fā)生率，結(jié)果顯示，MEs發(fā)生率由干預(yù)前的49%降至干預(yù)后的31%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。我院用藥護(hù)理缺陷率由83.3%下降至23.6%，與上述研究結(jié)果有一致性。

3.5安全輸血追蹤存在問題 ①質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求護(hù)士給輸血者采血時(shí)：雙人到患者床邊核對(duì)、采血、核對(duì)、雙簽名。現(xiàn)場查看2例，訪談20名不同層級(jí)的護(hù)士，實(shí)際執(zhí)行均為單人床邊采血，在護(hù)士站與辦公班核對(duì)后簽名、送檢。追查制度、流程、預(yù)案，發(fā)現(xiàn)制度與流程要求不一致，導(dǎo)致臨床護(hù)士執(zhí)行存在誤差。②血液質(zhì)量檢查欠缺。③輸血反應(yīng)觀察及處理不熟。措施：①上報(bào)護(hù)理部，由督導(dǎo)組進(jìn)行全院追蹤；護(hù)理部主任病區(qū)查房作為重點(diǎn)追蹤，將全院追蹤結(jié)果匯總、分析，修訂輸血流程、預(yù)案、質(zhì)控表。②邀請(qǐng)輸血科人員授課，講解血液質(zhì)量的檢查及不同血液成分的輸注要求，并制成卡片，掛于治療室，方便護(hù)士查看。③聯(lián)合醫(yī)療、輸血科、服務(wù)中心一起演練輸血全流程及應(yīng)急預(yù)案，給大家一個(gè)直觀感受，提高了執(zhí)行力度。

3.6交接班中四看五查存在的主要問題 ①接班前未查看特殊患者的護(hù)理記錄；②未查看體溫記錄表有無高熱患者；③未查看留置針日期。原因：①培訓(xùn)不到位，護(hù)士不了解交接班質(zhì)控要求；②排班不合理，留置針使用量大，夜班護(hù)士無法做到人人現(xiàn)場查看有效期。措施：①單元內(nèi)護(hù)士長質(zhì)控表的再培訓(xùn)；②護(hù)士長每天檢查一名護(hù)士的四看五查的落實(shí)情況，培養(yǎng)護(hù)士遵標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的習(xí)慣。醫(yī)囑交叉核對(duì)執(zhí)行存在問題：現(xiàn)場、訪談、醫(yī)囑核對(duì)本均顯示交叉核對(duì)執(zhí)行率不好。原因：思想上未予重視，醫(yī)囑只要核對(duì)過，未發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)就行。措施：學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，講解交叉核對(duì)的意義及重要性，提高護(hù)士的思想認(rèn)識(shí)，從而提高執(zhí)行的依從性。

3.7近年來手術(shù)患者的安全備受關(guān)注，根據(jù)美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合鑒定委員會(huì)（JCAHO）發(fā)布的2006年統(tǒng)計(jì)報(bào)告：錯(cuò)誤的手術(shù)部位位居嚴(yán)重醫(yī)療事件的第二位，占所有報(bào)告的13%[5]。2010年3月17日國家衛(wèi)生部正式頒布了《安全核查制度》，手術(shù)部位標(biāo)識(shí)工作是安全核查內(nèi)容之一，是保證手術(shù)安全的有效手段。存在問題：①術(shù)前未標(biāo)識(shí)；②標(biāo)識(shí)不規(guī)范；③標(biāo)識(shí)不清晰。原因：①手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的認(rèn)識(shí)不夠，致使護(hù)士執(zhí)行困難。②患者對(duì)標(biāo)識(shí)認(rèn)識(shí)不足，參與度低。③醫(yī)院監(jiān)管力度和措施不到位。措施：①科主任、護(hù)士長在科務(wù)會(huì)、晨會(huì)等多場合強(qiáng)調(diào)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的重要性、意義與作用，提高醫(yī)護(hù)患的依從性。醫(yī)生執(zhí)行，護(hù)士檢查是手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的2個(gè)重要環(huán)節(jié)[6]，分工明確，責(zé)任到人。②根據(jù)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前檢查手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，未標(biāo)識(shí)者一律不接入手術(shù)室手術(shù)。③成立\"手術(shù)部位標(biāo)識(shí)\"醫(yī)護(hù)一體化管理小組，聯(lián)合檢查手術(shù)患者手術(shù)前的手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，結(jié)果納入科主任、護(hù)士長年終目標(biāo)考核，并在全院質(zhì)量反饋會(huì)及質(zhì)量報(bào)上反饋。

綜上所述，應(yīng)用追蹤方法學(xué)能夠?qū)ψo(hù)理服務(wù)的全過程進(jìn)行檢查，真實(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，制定相應(yīng)整改措施，查看整改結(jié)果，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)起到實(shí)效，能有效保證護(hù)理質(zhì)量與安全。

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編輯/孫杰