30°鼻內鏡下\"自制\"翹頭鉗摘除難暴露聲帶息肉

摘要：目的 對于全麻手術中暴露困難的聲帶息肉患者，即使按壓患者的喉部均無法直視下窺見息肉組織，遇見這種情況如何去摘除聲帶息肉組織。方法 2010年8月～2015年5月，共收治5例手術中暴露困難的聲帶息肉患者，直視及按壓喉部均無法直視窺見息肉組織，遂在30°鼻內鏡下，采用“自制”翹頭鉗摘除聲帶息肉組織。結果 5例聲帶息肉患者均成功摘除息肉組織。結論 在30°鼻內鏡下，采用“自制”翹頭鉗摘除難暴露聲帶息肉是可行的，值得推廣。

關鍵詞：聲帶息肉；30°鼻內鏡；“自制”聲帶息肉翹頭鉗

聲帶息肉，主要是以聲音嘶啞、說話費勁等為主要癥狀的疾病，手術切除聲帶息肉組織是臨床上常見而普通的手術。而就是這樣普通的手術，偶爾也會碰見暴露困難的患者，導致手術無法正常進行。而我科采用30°鼻內鏡下“自制”翹頭鉗摘除難暴露聲帶息肉，手術切除干凈，手術效果滿意，術后恢復良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年8月～2015年5月，共碰見5例手術中暴露困難的聲帶息肉患者，年齡28～62歲，男4例、女1例，門診纖維喉鏡檢查均為一側聲帶邊緣前中1/3至前聯合的息肉組織，術中插入支撐喉鏡后，發現直視下根本窺不見息肉組織，即使按壓患者喉部，依然無法直視下窺見息肉組織，而在30°鼻內鏡下才能窺見息肉組織，于是嘗試30°鼻內鏡下用翹頭鉗摘除息肉組織，發現聲帶息肉翹頭鉗無法達到聲帶息肉組織。遂將距離翹頭鉗鉗口1～1.5 cm處上折30°左右，形成“自制”聲帶息肉翹頭鉗。在30°鼻內鏡下再次用“自制”聲帶息肉翹頭鉗摘除難暴露聲帶息肉，順利摘除聲帶息肉組織。

1.2方法 ①全麻氣管插管成功后。②墊肩，頭后仰，貼眼球保護膜，固定患者雙手臂及腿部。③常規消毒鋪巾。④牙墊保護上牙后插入支撐喉鏡并固定。⑤直視下無法窺見聲帶息肉組織，按壓喉部也無法直視下窺見息肉組織。⑥插入30°鼻內鏡后方可窺見聲帶息肉組織位于聲帶前中1/3與前聯合之間，均為單側息肉組織。⑦在30°鼻內鏡下并按壓喉部，嘗試用聲帶息肉翹頭鉗摘除息肉組織，發現翹頭鉗根本無法達到息肉組織的位置。⑧自行輕柔的將距離聲帶息肉翹頭鉗鉗口最前端約1～1.5 cm處向上折彎約30°左右。⑨在30°鼻內鏡下采用折彎的“自制”翹頭鉗順利摘除聲帶息肉組織，進一步修平手術創面，1%腎上腺素溶液棉球止血后取出棉球。⑩觀察聲帶息肉摘除干凈，術區無活動性滲血，手術創面平整，退出支撐喉鏡，吸盡口腔分泌物，取下牙墊，檢查無牙齒松動、脫落等。蘇醒后順利拔出氣管插管，觀察10 min，患者生命體征平穩，術畢，平車送回病房。○11術后常規抗炎止血、霧化吸入、口服清熱藥物等治療，并叮囑患者少說話，不要大聲說話。

2 結果

出院前1 d門診纖維鼻咽喉鏡復查5例難暴露的聲帶息肉患者術后情況，見聲帶息肉摘除干凈，聲帶手術創面平整，聲帶稍顯腫脹充血，雙側聲帶外展內收良好，聲帶閉合好，治愈。

3 討論

聲帶息肉是臨床上常見病，表現為持續性聲音嘶啞，說話費勁，唱歌時高音上不去。聲帶息肉的病因主要有[1]用聲不當與用聲過度，上呼吸道感染，吸煙，內分泌紊亂，變態反應等。聲帶息肉多見于聲帶邊緣前中1/3交界處[1]。對此有3種解釋：①該處是膜部聲帶的中點，振動時振幅最大而易受損傷；②該處存在振動結節，在其上皮下易產生血流靜止與郁積；③該處血管分布與構造特殊，且該處聲帶肌上下方向交錯，發聲時可出現捻轉運動，使血供發生極其復雜的變化。聲帶息肉的病理組織學變化主要在粘膜生皮下層有水腫、出血、血漿滲出、血管擴張、毛細血管增生、血栓形成、纖維蛋白質沉著，粘液樣變性、玻璃樣變性、纖維化等。還可有少量炎性細胞浸潤。偶見有鈣化。根據聲帶息肉的病理變化，Epstein（1957）將其分為3型：纖維型，血管型和水腫型。玄戶（1971）則分4型：出血型、玻璃樣變型、水腫型及纖維型。纖維喉鏡檢查主要在聲帶前中1/3處與聲帶前聯合間的聲帶邊緣呈“結節”樣或者“魚腹”樣隆起，聲帶息肉表面光滑、半透明，或呈淡紅色，雙側聲帶外展內收良好，閉合差，雙側梨狀窩干凈。聲帶息肉治療方法有保守的藥物治療和手術摘除兩種。對于小的息肉組織，我們可以給與黃氏響聲丸口服、清熱藥物、西瓜霜含片、霧化吸入等等，并叮囑患者盡量少說話，改變過去喜歡說話的習慣，不要大聲說話，不要唱音調較高的歌曲。較大的息肉組織仍以手術摘除。聲帶息肉手術的麻醉方式有表面麻醉和全身麻醉。如果聲帶息肉摘除手術在門診纖維喉鏡室操作，則采用1%丁卡因溶液表麻下纖維鼻咽喉鏡活檢鉗摘除。由于患者呼吸、喉部的吞咽活動以及嗆咳等都會導致聲帶活動；另外操作者本人手部抖動；纖維喉鏡活檢鉗為鋼絲彈性的，它本身就存在晃動；手術區滲血時活檢鉗又無法送入1%腎上腺素溶液棉球止血等等。在這種情況下想手術精準摘除息肉組織，難度較大。對于較大的息肉組織，更需要多次摘除，更加增加手術操作的難度和延長了手術時間。另外也需要患者的高度密切配合，如果患者緊張亂動，可能出現意想不到的并發癥。所以對于聲帶息肉手術，我們還是建議在全身麻醉下做息肉摘除術。全麻支撐喉鏡下顯微摘除聲帶息肉組織，是一個常見手術，也可以說是一個耳鼻喉醫生入門手術，在我們耳鼻喉醫生心里都會認為是小的不能再小的手術了。有時候1年都碰不到一例難暴露的聲帶息肉患者。但是一旦碰上難暴露的聲帶息肉患者，如果我們身邊沒有30°鼻內鏡，聲帶息肉都無法窺見，還怎么下一步手術呢。所以術前了解患者的基本情況也重要，患者是年輕或年老，頭部后仰情況，頸部是否肥胖粗短，舌體寬大情況，咽腔大小等等。直視下以及按壓喉部再難暴露的聲帶息肉，在30°鼻內鏡下都暴露良好。良好的術區暴露是手術成功的一半。由于70°鼻內鏡角度太大，視野效果沒有30°鼻內鏡好，所以被我們放棄。氣管插管內徑的大小也是要考慮的，麻醉醫師喜歡用ID 7.0的氣管插管，他們的看法是ID7.0的氣管插管球囊充氣后封閉患者的氣管良好。但是我們在手術摘除難暴露的聲帶息肉手術操作中，發現“自制”的翹頭鉗彎折處常常被ID 7.0氣管插管的外壁頂住，無法自由活動，影響我們摘除息肉組織以及進一步精細修整手術創面。其中有1例患者還重新更換ID 6.5的氣管插管，才順利摘除息肉組織。所以如果術前發現患者年齡較大、頭后仰困難、頸后有一坨明顯脂肪墊的、頸部短肥、咽腔狹窄、舌體寬大等等，我們還是應該和麻醉醫師充分溝通，在保證球囊充氣后封閉氣管壁良好的情況下，盡量采用ID 6.5的氣管插管。在“自制”翹頭鉗時彎折處一般選在離鉗口最前端1～1.5 cm左右比較合適，因為離鉗口太遠，彎折后的翹頭鉗無法自由活動，折彎處離鉗口太近又無法觸及息肉組織。在彎折翹頭鉗時一定小心輕柔彎折，以免用力過猛折斷翹頭鉗。一旦“自制”翹頭鉗做好后，就留著今后用于難暴露的聲帶息肉手術，千萬不要把彎折的翹頭鉗再次弄直，來回彎折牽頭鉗，很容易折斷翹頭鉗。畢竟一把聲帶息肉翹頭鉗的費用不低。

聲帶息肉是耳鼻喉科臨床常見病，聲帶息肉手術是臨床上常見的手術，很少碰見難暴露的聲帶息肉患者，但是一旦碰上難暴露的聲帶息肉患者，如果術前沒用充分考慮到聲帶息肉的難暴露性，身邊又沒有30°鼻內鏡，即使有30°鼻內鏡，但是如果沒有想到“自制”聲帶息肉翹頭鉗，那么真的會讓我們束手無策。幾年來通過我們對5例難暴露聲帶息肉患者的合理處理并達到手術治愈效果，我們認為30°鼻內鏡下采用“自制”聲帶息肉翹頭鉗完全可以摘除難暴露的聲帶息肉組織，值得推廣。

參考文獻：

[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：466.編輯/翟辰萬