應用開放式鼓室成形術并乳突根治術治療膽脂瘤型中耳炎24例臨床觀察

摘要：目的 探討開放式鼓室成形術并乳突根治術用于治療膽脂瘤型中耳炎的效果。方法 回顧分析2010年～2015年我院行開放式鼓室成形術并乳突根治術治療膽脂瘤型中耳炎的24 例患者臨床資料，所有病例均隨訪6個月以上。結果 6個月后復查，24例患者中移植筋膜成活22例，鼓膜再穿孔1例，復發(fā)流膿1例，進行純音聽閾測試，其中11例聽力提高 10 dB，6例聽力提高 15～20 dB，4例聽力提高25～30 dB，3例聽力無明顯改善。結論 開放式鼓室成形術并乳突根治術用于治療膽脂瘤型中耳炎，不僅可以對中耳和乳突病灶進行徹底清除，鼓膜成活率高，還可顯著提高患者聽力，值得臨床推廣。

關鍵詞：開放式鼓室成形術；乳突根治術；膽脂瘤型中耳炎

膽脂瘤型中耳炎可進行性破壞中耳及其周圍結構如面神經、半規(guī)管及顱底等導致聽力下降、耳部反復流膿 甚至引起嚴重的顱內外并發(fā)癥。乳突根治術和開放式鼓室成形術是目前根治膽脂瘤型中耳炎的基本方法。手術是否徹底不僅影響是否復發(fā)，也決定了是否可以提高聽力。2010年～2015年我院運用開放式鼓室成形術并乳突根治術治療膽脂瘤型中耳炎的患者 24例，取得較好療效，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 全部24例患者，男16例，女8例，年齡21～65歲，平均42.6歲，病程1 w～50年，平均10.6年。所有患者術前通過CT掃描均證實為慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型，主要癥狀為中耳反復流膿、聽力下降及眩暈等。術前對患者進行純音測聽，氣導聽閾平均值在20 dBHL以下者1例，在30～65 dBHL之間者17例，在66～90 dBHL之間者6例；氣骨導間距在10～65 dBHL之間，平均36 dBHL。

1.2方法 所有患者均給予全身靜脈麻醉插管，患者仰臥患耳向上，常規(guī)于耳后作皮膚切口，取顳肌筋膜壓平備用，常規(guī)行乳突根治。于顯微鏡下用電鉆磨除乳突骨質，作輪廓化，暴露上鼓室，掀開鼓環(huán)、鼓膜，使其充分開放，徹底清除上鼓室前隱窩內的病變組織。磨除骨性外耳道后壁，磨低面神經嵴，顯露后鼓室，清除后鼓室的病變組織。檢查鐙骨是否活動及有無破壞，斷開錘骨頭，探查并清除咽鼓管口的病變組織，仔細修剪準備好的顳肌筋膜，將其在面神經嵴和上鼓室內側壁上鋪平，翻開筋膜后對聽骨鏈進行重建， 通過對經雕琢的自體聽骨或人工聽骨來連接鐙骨，如鐙骨完全破壞，則連于底板，可將一薄軟骨片鋪在移植筋膜的內側，筋膜內外側均用明膠海綿顆粒填塞，行耳甲腔成形術擴大外耳道口，抗生素油紗條填塞、壓迫術腔，縫合切口并加壓包扎。術后靜滴敏感抗生素，4～5 d解除加壓包扎。術后10～14 d去除外耳道填塞的紗條，1 w到醫(yī)院復查1次，直至切口愈合。

2 結果

術后隨訪6個月，本組24例患者中移植筋膜成活22例，鼓膜再穿孔1例，復發(fā)流膿1例，進行純音聽閾測試，其中11例聽力提高 10 dB，6例聽力提高 15～20 dB，4例聽力提高25～30 dB，3例聽力無明顯改善。

3 討論

膽脂瘤型中耳炎屬于較嚴重的慢性化膿性中耳炎類型，易導致顱內外并發(fā)癥，威脅患者生命安全。因此應該采取積極有效措施對其進行徹底治療，清理病灶，爭取恢復聽力，使患者生命質量得到提升[1]。傳統(tǒng)的乳突根治術用于膽脂瘤型中耳炎的治療，僅限于清除病灶，使術腔干燥，以達到避免顱內并發(fā)癥并獲得干耳，往往在術后遺留過于寬大的術腔，延長了中耳傳聲時間，故對聽力的保存和提高并不明顯。此外，傳統(tǒng)方式通過植皮于術腔或者用肌瓣填充術腔，雖然可使較多患者獲得干耳，但短時間后由于血供不足，將會造成填充的上皮毛囊、腺體發(fā)生感染，特別是產生上皮性脫屑，從而形成繼發(fā)性膽脂瘤。目前顯微外科技術得到了長足的發(fā)展，鼓室成形術成為目前治療慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型的標準術式，分為完壁式鼓室成形術和開放式鼓室成形術，配合乳突根治進行。完壁式由于完整保留外耳道后壁，手術操作空間狹小，易造成視野不清，病灶清理不徹底等，容易導致復發(fā)和不干耳，復發(fā)率常達到5%～50%[2]，故開放式鼓室成形術并乳突根治術，或者稱乳突改良根治術，替代了傳統(tǒng)的單純乳突根治術，也優(yōu)于完壁式，成為當前膽脂瘤型中耳炎治療的首選方法。其具備病灶清除徹底、術后干耳率高、復發(fā)率低、避免二期手術、費用低等優(yōu)點[3]。

應用開放式鼓室成形并乳突根治術的原則主要在于：病變范圍較大，骨質破壞明顯，為了保留骨性外耳道后壁，必須徹底清除病灶，包括面隱窩、后鼓室、鐙骨周邊病變，所以選擇開放式手術；此種術式形成的寬大術腔也有利于術后隨訪觀察，并有利于后續(xù)治療。

研究中作者發(fā)現(xiàn)存在以下不足，如過大的乳突術腔，易導致脫落上皮堆積，常需頻繁清除，而且聽力改善也不如完壁式手術。根據(jù)最新研究，此術式尚有改進的可能，如乳突輪廓化時將乳突尖磨除，使耳后的軟組織能夠覆蓋乳突腔，也可用耳后肌骨膜瓣填充術腔，均無需另取材料，可快速獲得干耳；正常的咽鼓管功能是鼓室成形術的必要條件，最好于術前檢查咽鼓管是否存在功能障礙，同時術中需仔細探查咽鼓管是否通暢，清理咽鼓管鼓室口的病變組織，避免因咽鼓管堵塞引發(fā)修補的鼓膜再次內陷；應盡可能分開鼓室與乳突腔，獲得真正干耳。

總而言之，慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型屬于危險型耳科疾病，會給病患的生活、工作和學習帶來不小的麻煩，臨床使用開放式鼓室成形及乳突根治術治療膽脂瘤型中耳炎，不僅可以對中耳和乳突病灶進行徹底清除，鼓膜成活率高，還可顯著提高患者聽力，獲得良好的生活品質，效果顯著，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]張全安，鄭國璽，張青，等.膽脂瘤型中耳炎形成的局部炎性浸潤（刺激）病理機理研究[A]. 中華醫(yī)學會全國中耳炎專題學術會議論文匯編，2014，17（26）：83-86.

[2]孔維佳，汪吉寶，張娃琳. 擴大耳后帶蒂肌骨膜瓣-耳道皮瓣復合瓣開放式改良乳突根治術腔填塞術[J]， 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（7）：487-490.

[3]Syms MJ， Luxford WM. Management of choles teat om a status of the canal wall[J]. Laryngos cope，2013，113（03）：443- 448.

編輯/哈濤