脊柱椎管內腫瘤外科治療進展

椎管內腫瘤是脊柱外科和神經外科的常見病，手術切除是有效的治療手段，手術目標是完全切除腫瘤，改善神經功能，阻止神經功能惡化，提高運動和感覺功能[1]。近年來，人們在關注手術療效的同時，對于術后的遠期功能以及并發癥的發生也逐步重視。切除腫瘤、解除脊髓壓迫、維持脊柱生物力學穩定性以及最大努力地預防并發癥發生，已成為椎管內腫瘤治療的基本原則[2]，基于此而開展或改良的手術方式大量地涌現出來，本文就目前常用的椎管內腫瘤切除的手術方式及特點綜述如下。

1 后路全椎板切除+腫瘤摘除術

1.1單純后路全椎板切除+腫瘤摘除術 該術式是傳統的、最經典的手術方式， 也是各種手術方式的基礎。全麻后取俯臥位，確定病變部位，后正中切口，顯露占位節段的棘突、椎板及韌帶， 咬除棘突、椎板及椎間韌帶， 充分暴露椎管， 保持術野清晰，仔細解剖分離， 盡可能完整取出腫瘤后嚴密縫合硬膜囊。沖洗并逐層縫合，術畢。此術式具有術中暴露清楚、便于手術操作、手術時間短等優點， 特別適用于多節段椎管內腫瘤， 梁玉敏等[3]對12例多節段（>4個節段）椎管內腫瘤患者運用該術式的療效進行回顧性分析，結果病灶全切除10例， 次全切除2例。術后3個月，恢復良好5例，好轉6例， 無變化1例。作為經典的傳統術式，在肯定療效的同時其遠期并發癥不能忽視，如：脊柱失穩、滑脫、后凸畸形，醫源性椎管狹窄，硬膜囊及神經粘連等。選擇時需慎重考慮。

1.2后路全椎板切除+椎弓根螺釘固定+腫瘤摘除術[4] 此術式是在單純后路全椎板切除術的基礎上改良，其操作方法是在暴露棘突、椎板及韌帶后，預先在占位節段的兩側椎弓根置入椎弓根螺釘內固定，然后咬出棘突、椎板及韌帶暴露椎管行腫瘤切除。顯然，該術式具備手術野開闊、操作便捷等既往優點，同時考慮到脊柱后部分結構缺失后脊柱失穩的風險，通過椎弓根螺釘系統很好地穩定了手術的脊柱節段。盡管如此，該術式仍未能解決因后部分骨性結構丟失，硬膜囊及神經被軟組織覆蓋粘連，可能繼發神經壓迫癥狀的問題，而椎弓根螺釘系統固定的階段的生理活動度也隨之喪失了，在頸椎、腰椎階段影響最為明顯；再者，較單純全椎板切除術而言，手術時間較長，手術費用增加。

1.3后路全椎板切除+椎弓根螺釘固定+人工椎板固定+腫瘤摘除術：該術式在后路全椎板切除+椎弓根螺釘固定+腫瘤摘除術的基礎上進一步改良，采用人工椎板[5]覆蓋脊柱后部分缺損，將硬膜囊、神經根與后方肌肉等軟組織隔離從而恢復椎管容積避免硬膜、神經受壓，且人工椎板具有良好的生物活性和生物相容性以及和人體骨匹配的力學性能，植入后能與自體骨融合。而人工椎板良好韌性及強度的特性使之在與自體骨融合后還能為脊柱后方結構提供良好的支撐，維持棘突高度。李濤等[6]對12 例椎管內神經鞘瘤患者進行回顧性分析，全部病例均采用后路全椎板切除+人工椎板+椎弓根釘內固定+腫瘤摘除術治療，平均隨訪12個月，全部病例術后癥狀均得到緩解，未有發現脊柱失穩現象。由此看來，該種手術方式解決了脊柱可能失穩的風險以及醫源性椎管狹窄、硬膜及神經粘連等可能出現的并發癥，且手術野暴露充分，也能適用于多節段占位；然而人工椎板的具體融合以及植入物排斥反應等情況有待進一步研究，同時不能忽略固定節段的生理活動度喪失的事實，而手術所需的高昂費用也使得該術式不能更廣泛地開展。

2 后路半椎板切除+腫瘤摘除術

后路半椎板切除腫瘤摘除術也是在全椎板切除的基礎上發展而來， 切除腫瘤偏側的半椎板、棘突根部、關節突內的1/3（對側完整保留）后， 可顯露后側硬膜橫徑的 4/5，位于脊髓后及后外側的腫瘤可完全暴露在視野下。胡永珍等[7]對43 例椎管內腫瘤患者行后路半椎板切除腫瘤摘除術，43 例腫瘤均獲全切除；隨訪6～48 個月，術后癥狀均不同程度改善，且均未出現脊柱畸形，無腫瘤復發。一般認為此術式治療椎管內腫瘤創傷小，手術及住院時間短，術中出血少，療效確切，對脊柱的穩定性影響小、患者術后恢復快的優點。然而，此術式仍不能廣泛地運用于脊柱椎管內腫瘤的治療，需要嚴格把握其適應癥，因為其手術野暴露相對局限，多適用于腫瘤體積較小、邊界清楚且瘤體處于脊髓背側或后外側的情況。

3 后路脊柱解剖重建+腫瘤摘除術

此術式是在椎管擴大成形術[8]的基礎上改良而來，手術采用后正中切口，暴露病變節段的椎板、棘突、韌帶，分別切開上下兩端的脊上、棘間韌帶（根據病變間隙的位置），磨鉆在小關節突內緣椎板開孔，銑刀縱形銑開椎板，對側亦如此，將椎板-韌帶-棘突復合體取下，切除椎管內腫瘤后回植復合體，根據椎板形態修剪塑形鈦板后用鈦釘固定回植物，重建脊柱后部結構，逐層縫合肌肉、皮下及皮膚。韌帶-神經-肌肉神經反饋系統的破壞等可引發手術后脊柱穩定性問題[9]，而該術式最大的優點在于通過對脊柱后部分結構的重建最大限度地保留了后方結構的完整性，有利于維持脊柱的穩定性[10]；同時 Watters 等[11]隨訪研究證實保留黃韌帶能很好預防腫瘤術后硬膜、神經粘連等并發癥；Aydin 等[12]大樣本的長期隨訪也得出了同樣的結果。顯然，該術式重建了脊柱的解剖結構以及后方的骨性及韌帶組織將硬膜、神經隔離，避免了硬膜、神經粘連；但最終脊柱的穩定性的維持與脊柱后方椎板融合情況密切相關，遠期的脊柱失穩發生與否有待長時間隨訪觀察。藍濤等[13]，回顧性分析了25例椎管內腫瘤于顯微操作下切除并行椎板棘突復合體回植+椎弓根釘固定術，隨訪6～24 個月，術后臨床癥狀均得到較大改善。通過椎弓根螺釘固定增加了手術節段脊柱穩定性，但相應的該節段的生理活動度丟失，同時也大大增加了材料費用及手術成本，選用該術式時需綜合評估考慮。

4 前外側入路腫瘤摘除術

前外側入路腫瘤摘除術適用于頸段脊髓腹側生長的腫瘤[14]， 效果比較滿意。從側方進入椎管， 不需牽拉脊髓；避免損傷椎動脈；直視腫瘤與脊髓界面， 避免損傷脊髓；骨質破壞少。但Slin ko EI等[15]認為前方入路存在不足：手術操作過程中往往難以獲得足夠空間行腫瘤切除，而為了獲得足夠空間行腫瘤切除時易導致椎旁靜脈叢大出血， 從而阻擋視野。由于上述原因采用前方入路往往不能達到腫瘤全切除， 也限制了其單獨的使用。

5 前、后路聯合入路腫瘤摘除術

因腫瘤位置特殊、腫瘤體積大、跨覆范圍廣，單純通過后路或者前路手術往往不能完整切除腫瘤，此時需行前、后聯合手術切除腫瘤，比如頸段啞鈴形椎管內外較大腫瘤[16]。最常見的聯合手術方式是頸前外側 +頸后正中入路。

綜上所述，脊柱椎管內腫瘤情況復雜， 而每位患者的一般情況及瘤體（位置、大小、性質）都不一樣，因此在選擇治療方式時需嚴格把握不同術式的特點，綜合考慮各種因素，個體化為患者設計恰當的術式及術后治療方案很重要。脊柱穩定性的重建越來越受到重視，這對患者的預后意義重大，但目前仍缺乏十分完善的、大宗病例的對照研究， 有待今后更長時間的觀察 。

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編輯/周蕓霏