小肝癌治療的臨床進展

摘要：小肝癌（SHC）的定義目前在大小上仍無統一的標準，中華醫學會外科學分會肝臟外科學組2001年將單發的直徑≤2cm的肝癌定為微小肝癌，肝癌病灶大小在2～5cm左右的患者稱之為小肝癌患者，隨著近年來影像學技術的不斷發展，臨床對于小肝癌的治療也日趨成熟，目前主要的小肝癌治療手段包括介入、肝移植、腹腔鏡、局部消融等手段，并且以手術切除治療為首選治療方案，結合序貫、化療等方式進行綜合治療。本研究結合國內外有關小肝癌的臨床治療展開綜述如下。

關鍵詞：小肝癌；外科治療；綜合治療；進展

根據中華醫學會外科學分會肝臟外科學組2001年制定的標準，將單發的直徑≤2cm的肝癌定為微小肝癌，單發的直徑>2cm、≤5cm的肝癌定為小肝癌[1]。手術切除一直都被視為是治療小肝癌的金標準，近年來微創技術發展迅猛，在治療上微創觀念不斷深入，小肝癌的治療方法呈現出多樣化的局面。臨床上應用較為普遍的為外科手術切除、經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）、瘤體射頻消融術（RFA）、經皮瘤體微波固化術（PMCT）、經皮無水乙醇瘤內注射術（PEI）或醋酸注射術等治療方法。本文對近年來治療小肝癌的開展情況及相關問題的討論作一綜述，以期提高對小肝癌治療的認識。

1 小肝癌外科治療進展

1.1傳統開腹肝切除術 傳統的開放根治性切除術是臨床治療小肝癌的傳統外科手術治療手段，患者通過開放性手術對癌灶進行根治性切除可遏制癌細胞的周圍浸潤與遠處播散，并且可根據患者實際病情選擇肝臟切除部位與大小。但傳統開腹肝切除術醫源性創傷較大，開放性手術易引發腫瘤的種植轉移，患者術后康復速度較慢，術后極易并發多種并發癥，目前已基本不采用開腹肝切除術治療小肝癌。

1.2微創腹腔鏡技術的應用 隨著人們對醫療需求以及醫療認知方面的不斷加深，臨床與患者更青睞于具有低醫源性創傷的微創腹腔鏡手術治療，通過應用腹腔鏡進行肝組織局部切除可有效降低手術醫源性創傷，但腹腔鏡手術的主要困難在于器械的局限，安全切緣難以評價，意外出血難以有效控制。

1.3肝切緣的處理 在小肝癌的根治性切除術中，應有合理的肝切緣與腫瘤包膜之間的距離要求。目前爭論較多。袁愛軍等認為，對于小肝癌（≤3cm）而言，由于腫瘤突破包膜向外轉移的機會小，1cm的切緣已足夠。黎樂群則認為，在小肝癌切除，切緣與腫瘤之間距離2cm已足以達到根治性切除的目的[3]。切緣與腫瘤之間距離>2cm者，術后5年累計復發率為39.5%，而切緣<2cm者，5年累計復發率高達58.0%。

1.4門靜脈癌栓的處理 肝癌具有早期侵犯門靜脈分支形成門靜脈癌栓的生物學特征，張博恒等報道肉眼無癌、距腫瘤0.5cm的切緣組織，其鏡下小靜脈的癌栓檢出率近50%。小肝癌的門靜脈癌栓主要發生在荷瘤門靜脈段支，也可發生在門靜脈主干和一級分支。對于荷瘤門靜脈段支的癌栓，可在B超引導下先行腫瘤所在段的Glisson系統結扎，再行規則肝切除，對于門靜脈主干及一級分支，可切除腫瘤所在肝段（葉）后，經門靜脈斷端將栓子取出，必要時可切開門靜脈主干以取栓子[4]。

1.5小肝癌合并門靜脈高壓癥的處理 合并嚴重肝硬化、門靜脈高壓癥的小肝癌患者，常因肝功能失代償、凝血功能障礙、食道胃底曲張靜脈破裂大出血而延誤最佳手術機會。近年來，有文獻報道，肝癌切除+脾切除+門奇斷流術治療，2年生存率可達75.2%，與同期肝癌切除療效相仿[5]。對無出血史和無明顯出血傾向的門靜脈高壓癥不主張行預防性斷流或分流術。

1.6肝移植 肝移植是唯一挽救終末期肝病患者的方法。早期肝移植，由于選擇病例不妥，效果不佳。近年來的研究認為，小肝癌肝移植后可獲得較好的遠期療效，5年生存率達50%以上。選擇性地進行肝移植，此結果與其他原因肝移植的患者相同。

2 局部微創治療

多數文獻認為，經皮微創毀損治療的小肝癌患者具有與手術切除相似的長期生存率[6]。肝動脈化療是通過一些途徑將化療藥物直接注入到腫瘤局部，提高局部藥物的濃度進行肝癌治療。后來出現將碘油混懸化療藥物經肝動脈化療栓塞。B超引導下的介入治療近年發展迅速，臨床采用B超引導無水乙醇栓塞術治療小肝癌具有療效確切，治療費用較低，患者醫源性創傷較小的優勢，并且B超引導無水乙醇注射栓塞術對患者肝功能基本無影響，能夠有效控制患者癌細胞的繁殖，尤其是對于病灶小于3cm的患者可顯著提升其5年生存率；而B超引導下局部射頻消融也是臨床上應用較為廣泛的小肝癌臨床治療手段，具有微創、安全、可重復性，對肝功能損害小和并發癥少，并取得較為理想的療效。近年，以經皮射頻消融治療為代表的局部治療發展很快，特別是對小肝癌的治療效果顯著，已經成為繼手術切除后的一個重要治療手段。陳敏山等報告的RFA組，1年復發率為10.8%，1年生存率為91.9%。

3 綜合治療

由于肝癌的病因及病理的多樣性，決定肝癌的治療也得采用綜合性治療措施。綜合治療可取長補短，充分利用各個方法的優點，促使腫瘤細胞完全壞死，縮短治療周期，減少肝功能的損害，延長患者生存率及生活質量。因此，必須重視肝癌的早期發現、早期診斷，并實施規范化綜合治療措施[7]，把非手術與手術相結合；局部微創治療與手術相結合；手術切除與肝移植相結合，形成規范化的綜合治療路徑，促使小肝癌的治療高效、規范并且個體化，更好地解決癌癥患者的痛苦。綜合治療是一個全程、動態、全方位、個體化的治療方案。必須遵循循證醫學，根據個體不同來選擇最佳的治療方法。

4 展望

目前，對小肝癌發生侵襲和轉移特點和規律的研究還較為薄弱，且肝癌的生長是多方面的作用，其發生、發展、侵襲及轉移和機體-腫瘤細胞-局部微環境有非常密切的聯系，肝癌可以看做是全身疾病的局部表現[8]，小肝癌治療仍然存在不少問題，如手術切除后復發率高，合并失代償肝硬化，血供不豐富，介入聯合治療的次序、時間及合理用藥，手術治療與介入治療如何更好地結合等都嚴重影響的總體療效。因此，必須重視肝癌的早期發現、早期診斷，并實施規范化綜合治療措施，需要在多學科參與的基礎上，在非手術手術治療、肝移植切除治療、局部消融手術切除、轉移復發風險評估、預防轉移復發措施及轉移復發后治療等方面建立規范治療路徑，使小肝癌的治療遵循循證醫學的原則，更加規范化、標準化并且個體化，避免不恰當或過度治療。

參考文獻：

[1]彭振維，陳敏山.微小肝癌的診斷與治療進展[J].中國實用外科雜志，2007，27（2）：166-167.

[2]劉俊，劉志蘇.小肝癌臨床治療[J].腹部外科，2006，19（5）：313-314.

[3]袁愛軍，黃興耀，黃飛，等.肝切除術中外科切緣（附564例分析）[J].中國實用外科雜志，2001，21（4）：220-221.

[4]張博恒.影響肝癌術后復發因素探討[J].中國實用外科雜志，2000，20（3）：134-136.

[5]黎樂群.手術方式對小肝癌術后復發及生存的影響[J].中國實用外科雜志，2000，20（3）：136-137.

[6]陳義發，梁賓勇，陳孝平，等.原發性小肝癌的經皮微創毀損治療[J].腹部外科，2008，21（5）：274-275.

[7]Cabibbo，Latter F，Antonucci M，et al.Multimodal approaches tothe treatment of hepatocellular carcinoma[J].Nat Clin Pract GastronenterolHepatol，2009，6（3）：159-169.

[8]吳孟超，周偉平，潘澤亞.肝癌外科治療新挑戰[J].傳染病信息，2012，25（5）：257-259.編輯/倪冰冰