有創(chuàng)機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸最新護理進展

摘要：目的 對有創(chuàng)機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸患者的臨床護理對策進行綜述分析，總結(jié)護理經(jīng)驗，展望護理前景，為臨床護理操作時間提供參考。方法 文章搜索知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)據(jù)庫等主流數(shù)據(jù)資料，選取相關(guān)研究報道10余篇，在總結(jié)提取的基礎(chǔ)上進行綜述分析。結(jié)果 作為現(xiàn)階段臨床上常用的營養(yǎng)供給手段，腸內(nèi)營養(yǎng)以其經(jīng)濟、高效、并發(fā)癥少等特點為廣大患者所青睞。該營養(yǎng)供給手段不僅能夠提供患者所需的營養(yǎng)物質(zhì)，而且能夠有效保護患者腸粘膜的完整性，避免腸源性感染的發(fā)生。結(jié)論 對有創(chuàng)機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)患者進行有效護理干預能夠有效降低誤吸的發(fā)生，對相關(guān)文獻報道進行綜述可提供臨床參考。

關(guān)鍵詞：有創(chuàng)機械；通氣；護理措施；腸內(nèi)營養(yǎng)

因有創(chuàng)機械通氣而引發(fā)的腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸是指在有創(chuàng)機械通氣過程中由于患者體內(nèi)胸內(nèi)壓增高使得其腹內(nèi)壓也伴之升高，腸內(nèi)壓與腹內(nèi)壓的增高直接減緩了人體胃腸道的正常蠕動，進而使得胃部大量潴留發(fā)生誤吸或反流。而腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸對患者的預后以及其生存質(zhì)量又有著很大的影響，嚴重者往往會出現(xiàn)窒息或是死亡。由程安琪，夏欣華等人的報道可知[1]，因有創(chuàng)機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)誤吸或是反流的發(fā)生率達56.7%。嚴重威脅著患者的健康安全。因此，進一步探究有效的護理措施對因有創(chuàng)機械通氣而引發(fā)的營養(yǎng)誤吸十分必要。

1 有創(chuàng)機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸現(xiàn)狀

近年來，隨著腸內(nèi)營養(yǎng)的廣泛應用，加之臨床上越來越多的有創(chuàng)機械通氣患者的出現(xiàn)，使得在有創(chuàng)機械通氣下的腸內(nèi)營養(yǎng)供給也越發(fā)增多。尤其是在ICU、兒科以及呼吸內(nèi)科等科室有創(chuàng)機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的發(fā)生率更高，國內(nèi)外醫(yī)療研究人員對有創(chuàng)機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的研究也與日俱增，大量研究表明[2]，有效的護理措施能夠顯著降低有創(chuàng)機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的發(fā)生率，而我國對有關(guān)有創(chuàng)機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的護理研究也取得了顯著的成就。

2 有創(chuàng)機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的判定標準

臨床上將患者在進食（有時也在非進食）期將不定量的固、液體食物吞咽入人體聲門以下的癥狀稱之為誤吸。誤吸的判定標準要嚴格根據(jù)患者臨床癥狀及體征變化進行判斷[3]，具體為：患者出現(xiàn)明顯的氣促，自患者口鼻溢出大量胃內(nèi)容物包含液體、固體；經(jīng)檢查患者血氧飽和度短時間內(nèi)大幅下降，心率明顯加快；同時，患者肺部暇音明顯增多，患者氣道有吸出的胃內(nèi)容物等。而有創(chuàng)機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸即是患者在接受有創(chuàng)機械通氣過程中，發(fā)生誤吸的狀況稱為有創(chuàng)機械通氣營養(yǎng)誤吸。

3 有創(chuàng)機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的發(fā)生原因

臨床研究表明，導致有創(chuàng)機械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的因素有很多，臨床實踐中常見的主要有以下幾種：①給患者進行有創(chuàng)機械通氣后，患者臥位不當引起的誤吸。進行有創(chuàng)通氣的患者如長時間采用同一個姿勢如仰臥位或者平臥位時以及患者仰臥位時其床頭的角度過低均易導致患者進食時食物返流以及誤吸[4]。通過鼻導管進食時若患者處于平臥位，其食管和胃處于同一水平線上，那么通過鼻導管的營養(yǎng)液就會順著食管返流入氣管與支氣管，從而引起誤吸。②氣管管道的刺激以及移位。患者進行有創(chuàng)器械通氣時由于機械刺激呼吸道以及口腔內(nèi)腺體分泌唾液或其他分泌物，呼吸道內(nèi)的液體等分泌物增多，使患者感到惡心、嘔吐進而引發(fā)返流；而通過鼻孔留置營養(yǎng)管可引起患者消化道內(nèi)環(huán)境如酸堿度等的改變，更為重要的是生理結(jié)構(gòu)也存在不同程度的改變，進而引起患者食管擴增，營養(yǎng)液經(jīng)食管流進胃后食管下括約肌關(guān)閉不全導致流進胃內(nèi)的營養(yǎng)液返流至氣管以及支氣管導致誤吸。根據(jù)相關(guān)研究顯示[5]，留置的營養(yǎng)管直徑的大小與賁門括約肌關(guān)閉的程度直接相關(guān)，采用的營養(yǎng)管越大，返流發(fā)生率越高。甚至于有些患者在留置營養(yǎng)管過程中進行翻身或者胸部相關(guān)的物理治療如患者遭受刺激時自行將營養(yǎng)管拔出引起營養(yǎng)管的移位，進而發(fā)生誤吸。③患者胃內(nèi)容物大量潴留。進行有創(chuàng)機械通氣的患者由于機械的刺激常會引起消化系統(tǒng)處于應激狀態(tài)，此時的胃黏膜缺血缺氧，胃腸道內(nèi)平滑肌慢波的頻率和幅度均有所降低，腸蠕動幾乎消失，胃也處于一種癱瘓的狀態(tài)，經(jīng)營養(yǎng)管流進的營養(yǎng)液幾乎潴留于胃內(nèi)，因此當患者進行有創(chuàng)機械通氣時由于機械的刺激作用導致腹內(nèi)壓升高進而引起胃內(nèi)容物返流至氣管內(nèi)引起誤吸。④進食量、進食速度以及進食的間隔時間。有創(chuàng)機械通氣患者通過留置胃導管進食，其食管括約肌的功能必定較正常人的功能稍弱，如此時給患者注入營養(yǎng)液的量過大、速度過快以及進食的時間過短都會引起胃內(nèi)容物增多進而引起其內(nèi)壓增大，刺激分布在胃底和胃體周圍的交感以及副交感神經(jīng)，使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐以及胃內(nèi)容物返流進而引起誤吸。⑤藥物的使用：在實行有創(chuàng)機械通氣過程中常給予麻醉藥，這些麻醉藥往往具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，使患者處于一種昏睡的狀態(tài)；此時患者咽部的知覺消失，吞咽反射等咽部各種淺發(fā)射消失進而引起呼吸道內(nèi)的纖毛擺動減弱，使患者呼吸道清除功能減弱，最終導致機械刺激呼吸道腺體分泌的液體不能有效及時的排出加上胃內(nèi)容物的返流增加了誤吸的發(fā)生率。⑥有創(chuàng)通氣所致患者氣管生理功能的變化。目前的有創(chuàng)機械通氣通常是指對患者實施氣管切開或者氣管插管進行體外的人工通氣[6]。有創(chuàng)機械通氣的實施往往可抑制患者咽喉部有關(guān)的功能如很多保護性的反射；此外還會因為氣管內(nèi)的套管而壓迫上端的食管括約肌，引起機體內(nèi)胃內(nèi)容物極易返流入食管進而流入氣管引起誤吸；此外，還可以使患者腹內(nèi)壓增加，進而大大增加誤吸的發(fā)生率。

上述陳述的種種引發(fā)患者誤吸的主要原因，很有必要對患者發(fā)生誤吸的原因采取針對性的對癥措施，降低患者發(fā)生誤吸的發(fā)生率。

4 防范誤吸的相應措施

針對上述相關(guān)的因素，采取相應的防范措施防止誤吸的發(fā)生：①務(wù)必叮囑患者采取適宜的體位。囑咐患者在仰臥位或者平臥位時不能吞咽唾液等分泌物，而且此體位對食管清除返流的胃內(nèi)容物極其不利。患者平臥位時其食管和胃在同一水平線上，患者通過鼻飼管進食，其食物極易潴留于患者的食管下段以及胃賁門處以及胃底處，再加上營養(yǎng)管的留置不同程度上損傷胃賁門以及食管括約肌的屏障作用，從而使胃內(nèi)沿食管至咽喉進入氣管引起誤吸[7]。因此，有創(chuàng)機械通氣患者留置營養(yǎng)管進食時切勿采用平臥位，避免引發(fā)胃內(nèi)容物的返流進而引起誤吸。②務(wù)必保證營養(yǎng)管的正確位置。當留置的胃管不在正常的位置時，發(fā)生誤吸的發(fā)生率會顯著上升，特別是正處于昏迷或者采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的患者，由于各種原因其胃管極易移位入氣管；并且胃管插入的長度越短越容易發(fā)生誤吸。目前根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果[8，9]，建議在目前的基礎(chǔ)上將胃管再向胃內(nèi)延伸，保證胃管抵達處至少在胃體部，才能保證所注入的食物不輕易返流入食管。此外，在進食前后均需固定好胃管并在胃管上做好標記，以便交班的醫(yī)務(wù)人員了解患者胃管的位置以及具體的情況。③選擇適合的營養(yǎng)管直徑的大小。應選取質(zhì)地柔軟、彈性較好以及直徑較小的營養(yǎng)管，并給予適宜的口腔護理等基礎(chǔ)護理措施，以減少由于留置營養(yǎng)管所給患者帶來的不適。④營養(yǎng)液注入方式以及溫度的選擇。依據(jù)患者具體的病情選取合適的營養(yǎng)液的注入方式以及注入的溫度。根據(jù)相關(guān)報道，灌注和滴注以及泵入三種注入方法中導致胃內(nèi)容物返流的發(fā)生率最低的為泵入法，發(fā)生率最高的為灌注法，因此優(yōu)先考慮泵入法[10，11]。給患者注入營養(yǎng)液時其濃度原則上是從低到高，量是由少至多，由慢到快，并適當使用電子加溫器，使注入的營養(yǎng)液始終保持溫度在37～40℃，降低營養(yǎng)液溫度過低對體內(nèi)胃黏膜的刺激作用。并且時刻觀察患者是否出現(xiàn)胃內(nèi)容物返流導致誤吸的情況，根據(jù)患者的情況適時調(diào)整攝入量。⑤動態(tài)監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量。胃內(nèi)容物過多可直接引起胃內(nèi)容物返流以至于誤吸，目前在臨床多采用通過測量胃殘余量來了解胃腸功能的情況：當胃殘余量在150～200ml，應該暫禁食服用促胃動力藥物。醫(yī)務(wù)人員在每次注入食物之前應先回抽查看胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)容物在150ml以下則可以繼續(xù)注入食物。如進行持續(xù)泵入營養(yǎng)液的患者應該在泵入之后每隔2h測量1次胃內(nèi)容物的殘留量，如小于100ml時可繼續(xù)泵入，如大于100ml應停止繼續(xù)泵入，并同時觀察和遵照醫(yī)囑用藥。⑥進行必要的氣管導管氣囊壓的監(jiān)測。對有創(chuàng)通氣患者使用氣管導管氣囊不僅可有效地固定氣管導管，還可以預防胃內(nèi)容物的返流，氣囊壓力增大過度可損傷氣管，過小則易導致誤吸。有關(guān)報道顯示[12～15]，氣管導管的氣囊壓在25～30cm水柱之間為最佳，低于或者超過這個范圍均易引起誤吸。因此，對有創(chuàng)機械通氣的患者應該給予動態(tài)監(jiān)測氣囊壓，主張每位患者每隔4h檢查一次氣管導管氣囊壓，這樣可顯著降低誤吸的發(fā)生率。⑦選擇適當?shù)奈禉C會，保持呼吸道的通暢。完成有創(chuàng)機械通氣后，在進行插入胃管之前務(wù)必先將患者呼吸道內(nèi)的各種分泌物包括唾液、痰等抽吸干凈，并且囑咐患者以及家屬在注入食物時以及之后的30min內(nèi)禁止進行翻身、吸痰以及胸部物理治療等措施，以免胃內(nèi)容物返流入氣管引起誤吸。在注入食物過程中或者之后的30min內(nèi)發(fā)生誤吸應該馬上實施氣道吸引，以保持呼吸道的通暢。

綜上所述，進行有創(chuàng)機械通氣后的患者發(fā)生誤吸的原因有很多，并且其發(fā)生率遠高于呼吸功能正常的患者，因此也極易引起吸入性肺炎，使患者依靠機械呼吸以及住院的時間有所延長。因此，對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，應該對患者的病情進行估計并且要實施及時有效的防御措施來預防誤吸的發(fā)生，以增加患者的救活率以及生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1]程安琪，夏欣華.誤吸致呼吸機相關(guān)性肺炎的護理研究現(xiàn)狀[J].天津護理，2015，23（4）：369-371.

[2]張友芳，林春喜，李錦霞.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析及護理對策[J].全科護理，2012，10（20）：1847-1848.

[3]Blondet A，Lebigot J，Nicolas G，et al.Radiologic versus endoscopic placement of percutaneous gastrostomy in amyotrophic lateral sclerosis：multivariate analysis of tolerance，efficacy，and survival[J].J Vasc Interv Radiol，2010，21：527-533.

[4]張先進，陳偉燾，林新峰.腸內(nèi)營養(yǎng)常用置管方法的評價[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2013，20：241-244.

[5]Balson BM，Kravitz EK，McGeady SJ.Diagnosisand treatment of gastroesophageal reflux in children and adolescents with severe asthma[J].Ann Allergy Asthma Immunol，1998，81（2）159-164.

[6]孫晉潔，徐旭娟.腸內(nèi)營養(yǎng)的研究進展[J].世界華人消化雜志，2014， 22（11）：1525-1530.

[7]李靜.ICU機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的原因分析及護理[J].當代護士，2013，中旬刊（2）：147-148.

[8]Koff M D，Corwin H L，Beach M L，et al.Reduction in ventilator-associated pneumonia in a mixed intensive care unit after initiation of a novel hand hygiene program[J].J Crit Care，2011，26（5）489-495.

[9]吳春亞.ICU患者鼻飼誤吸的原因分析及護理對策[C]//2010全國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學術(shù)會議論文集.2010.

[10]馬俊萍，呂歡，李娜，等.不同腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式引起返流誤吸風險的對比研究[J].護理進修雜志，2012，27（16）：1451-1453.

[11]黃瓊梅.有創(chuàng)機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的護理進展[J].內(nèi)科，2013，6：649-652.

[12]范寶梅.ICU機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理[J].醫(yī)學理論與實踐，2015，14：28（21）：2994-2996.

[13]魯桂英，程文麗，羅瑜.機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理干預[J].護理實踐與研究，2012，9（7）：26-28.

[14]蘭艷萍.機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理研究[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（20）：145-146.

[15]莫美宏.ICU機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的原因分析及護理措施[J].中國藥物經(jīng)濟學，2013，11（5）：502-504.

編輯/成森