運動療法對腦出血后運動功能障礙治療的新進展

摘要：腦出血的發病率、死亡率及致殘率極高，是一種嚴重危害公共生命健康的疾病；目前就其發病機制而言，主要包括原發性損傷及繼發性損傷；其運動功能損傷機制主要是皮質脊髓束的損傷，而運動功能修復機制主要包括從未受損運動皮層到功能受損皮層的同側運動通路、病灶周圍的重組、受損皮質脊髓束的恢復、輔助運動區的代償作用。積極的介入運動治療對腦出血患者運動功能障礙特別重要，目前運動療法種類很多，除了傳統的運動療法外，還包括運動再學習療法、強制性運動療法、減重步行訓練、運動想像療法、鏡像療法、虛擬現實技術以及機器人輔助訓練等，給腦出血后運動功能障礙患者帶來了更多治療和恢復的機會。

關鍵詞：腦出血；損傷機制；修復機制；運動療法

腦出血（Intra cerebral hemorrhage，ICH）是世界范圍內的主要公共健康問題，其發病率、死亡率及致殘率均較高。ICH為腦卒中的一種類型，其所占比例為10%～15%，發病后1年存活率小于50%，5年存活率不到1/3，而存活下來的大部分患者均遺留不同程度功能障礙，僅有20%的患者能在發病后6個月獨立生活，因此ICH后的康復功能訓練非常重要[1]。本文就ICH后的運動損傷、修復機制及相關康復運動療法的最新進展進行如下綜述。

1 ICH后運動功能損傷機制

ICH后功能損傷機制主要包括原發性損傷及繼發性損傷。原發性損傷機制包括早期血腫增大及物理占位效應。而ICH后的繼發性損傷涉及細胞毒性反應、血腦屏障的破壞、腦水腫、炎性反應、補體級聯反應等，且以上反應過程是一個正反饋循環過程[2]。腦出血后皮質脊髓束（Corticospinal tract，CST）的損傷是導致運動功能障礙的重要原因。有研究者發現CST與患者的上肢及下肢運動功能密切相關，且與上肢運動功能的相關性更加明顯。血腫的物理占位及早期擴大累及CST，導致其不同程度的推移、壓迫、破壞、切割，從而引起纖維束軸突膜與髓鞘完整性或空間方向改變。Kwon[3]等的臨床實驗研究發現，ICH后3～6w皮質脊髓被血腫中斷，經顱磁刺激不能誘發出運動電位，而在12w時運動誘發電位出現，由此推斷ICH造成了皮質脊髓束的損傷，導致相應支配區域的運動功能障礙。

2 ICH后運動功能修復機制

運動功能損傷后修復機制主要包括從未受損運動皮層到功能受損的同側運動通路、病灶周圍的重組、受損皮質脊髓束的恢復、輔助運動區的代償。李靜[4]等認為皮質脊髓束的完整與否在腦卒中患者運動功能恢復過程中起著重要作用，他們的試驗研究發現，ICH患者患側CST殘留條目數較多的患者，6個月后運動功能恢復較好，而患側CST殘留條目數較少的患者，6個月后的運動功能恢復較差。有研究發現皮質脊髓束的恢復主要發生在ICH后6～12w。腦出血后功能恢復過程中大腦皮質有廣泛區域參與了神經重塑過程，皮質的重塑不但取決于受損部位，而且與受損部位有結構聯系的遠隔區域對腦組織的可塑性也至關重要[5]。

3 康復運動療法

目前，普遍認為，ICH后介入康復運動治療能有效改善患者長期運動功能恢復，提高生活自理能力，目前康復運動療法方式較多，主要包括以下幾種：

3.1康復運動療法的傳統模式 傳統的康復運動療法主要是神經發育療法（NDT）和神經生理學療法（NPT），統稱為易化技術（FT），它是把神經發育學、神經生理學的基本原理和法則運用到治療腦損傷和周圍神經損傷后運動功能障礙的康復治療方法。目前以傳統康復運動療法為基礎，結合其他康復運動療法的研究較多，但是不同組合治療之間的療效比較研究較少，以及具體的組合標準還不統一，這可以作為未來的一個研究方向。

3.2運動再學習療法（MRP） 運動再學習技術是由澳大利亞物理治療師Carr和Shepherd提出的一種運動療法。運動學習療法與其他康復治療技術相結合能夠提高腦卒中病人功能恢復的療效，中國一位研究者的研究結果顯示：針灸與運動再學習療法相結合能夠有效的促進腦卒中患者的康復，減輕神經功能損害的程度，且其效果較單獨進行運動再學習訓練持續時間更長。同樣有研究者發現，運動再學習療法與Bobath技術相結合的方案對腦卒中的康復是有益的。根據這項研究，他們認為運動再學習的難易程度反映了受試者在某種程度上學會了怎樣更加有效地去解決問題。

3.3強制性運動療法（CIMT） CIMT是通過限制健側上肢，達到強制使用和強化訓練患肢為目的的一種治療方法。強制性運動改變了患側上肢的廢用性強化過程，重復使用和強化訓練患肢引起控制患肢的對側皮質代表區的擴大及同側皮質的募集，致使功能依賴性皮質重組，從而促進運動功能的改善。既往實驗研究發現，強制性運動療法能有效改善卒中患者偏癱上肢功能。Kitago[6]等對10名慢性卒中的病人采用改良CIMT進行為期2w的治療，結果發現CIMT治療能有效改善慢性卒中的病人患側上肢的運動功能，但這種改善可能是通過補償機制而不是減少損傷或者是恢復正常的運動控制來實現的。而Sirtori[7]等認為CIMT治療能使治療結束時的殘疾評估得到改善，但是對于治療結束后幾個月的殘疾評估，其持續有效性的證據還不夠充分。目前就CIMT改善偏癱上肢功能研究較多，但缺少運動學分析的有效證據，其有效性還存在一定異議。所以還需要更多大樣本、長時間的、運動學相關分析等臨床隨機對照試驗以進一步探討CIMT的機制及有效性。

3.4運動想象療法（mental imagery） 運動想象療法是指有意識的在頭腦中重現已形成的動作表象或形成新的動作表象的練習，或在運動活動內心反復模擬、排練，而不伴有明顯的身體運動，從而達到提高運動功能的目的。目前認為運動想像與主要認知功能、運動功能使用了同樣的運動網絡，運動想像與實際運動具有相同的作用機制。許多研究表明，運動想像與實際運動激活的大腦區域很多相重疊，包括前運動皮層、輔助運動皮層、頂葉、軀體感覺皮層等。Naseri[8]等發現對偏癱患者進行運動想像治療，患側正中神經的F波的波幅及持續時間得到改善，這代表F波的易化，這個結果表明運動想像能夠增加神經元的興奮性。大多數研究發現運動想像療法對卒中后偏癱患者的具有積極作用，且與其他運動療法相結合時，治療效果更加明顯[9]。但是運動想像療法并不是對所有的卒中偏癱病人都有效，對于認知功能障礙及運動性失語的病人這項治療很難開展，且病人運動想像能力的高低也會影響治療結果。McInnes[10]等研究發現，額葉和頂葉受損的病人運動想像能力會受到影響。

3.5減重步行訓練（BWSTT） 減重步行訓練是針對下肢功能障礙，改善步行能力的一種新的康復治療技術。BWSTT強調在真實步行環境中進行綜合性訓練，注重實用性，增加安全性，減少能量消耗，擴大活動范圍，提高生活質量。然而目前對于BWSTT的有效性和安全性存在爭議。相比于其他物理治療方式相比，BWSTT對改善腦卒中患者的功能障礙并沒有體現其優越性，且活動過程中的頭昏、眩暈的不適的發生更加頻繁[11]。Mehrholz[12]等的文獻報道，與其他物理治療相比，腦卒中后的病人接受BWSTT治療并不能增加其獨立行走的機會，但能夠改善患者的步行速度及步行耐力，但是這種步行速度及耐力的改善在后期隨訪中表現并不明顯。而對于卒中后能夠行走的病人，BWSTT治療效果較不能行走的病人更佳明顯，且步行耐力的改善可能是持續有益的，不良事件的發生頻率并沒有增加。

3.6鏡像療法（MT） 鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法（mirror visual feedback，MVF），是指利用平面鏡成像原理，將健側活動的畫面復制到患側，讓患者想象患側運動，通過視錯覺、視覺反饋以及虛擬現實，結合康復訓練項目而成的治療手段。許多研究發現MT能夠顯著改善腦卒中患者上肢運動功能，提高其日常生活能力[13]。其原理主要是通過不斷的視覺反饋刺激人腦主要運動皮質（M1），影響皮質的電活動及興奮性，促進腦功能重塑，特別是M1的興奮性連接，誘發運動功能恢復。近來許多研究者將MT與其他運動療法相結合以提高患者肢體功能的恢復。

3.7虛擬現實（VR） 虛擬現實技術是一種可以創建和體驗虛擬世界的計算機仿真系統，它利用計算機生成一種模擬環境，這個環境是一種多源信息融合的交互式的三維動態視景和實體行為的系統仿真，使用戶沉浸到該環境中。有研究者發現，大腦會對真實的和虛擬的相同動作做出相似的運動計劃，從而證實了大腦的運動計劃會受到運動意義的影響，即使這個運動是虛擬的。VR能夠改善腦卒中患者患側大腦皮質的重組，抑制對側皮質異常重組模式，從而促進肢體功能的恢復，這可能是VR能夠促進患者更加密集的使用患側肢體，而密集的使用患側肢體能夠產生有效的突出，從而增加神經系統的可屬性[14]。許多研究證實，VR能有效改善其偏癱側的上肢功能、日常生活能力及站立平衡能力。

3.8康復機器人訓練 康復機器人是能自動執行任務的人造機器裝置，用以取代或協助人體的某些功能，從而在康復醫療中發揮作用。研究發現強化治療及任務型訓練有助于卒中患者肢體功能恢復。近年來康復機器人技術發展迅速，種類繁多，但目前由于對于各種各樣的機器人輔助設備缺乏通用的評估標準和控制策略，不同康復機器人訓練之間的效果很難比較[15]。與傳統運動訓練相比較，機器人輔助訓練可以極大的降低康復治療師的工作量，促進患者的主動參與，可以客觀的評價康復訓練的強度、時間和效果，使康復治療更加系統化和規范化。但其在功能改善方面的有效性仍不明確，對于慢性卒中患者而言，與傳統物理治療相比康復機器人訓練更加優越的證據還不夠充分，目前的證據支持康復機器人訓練可以作為一種額外的干預與傳統物理治療相結合，改善卒中患者的運動功能[16]。未來還需進行進一步的實驗分析不同設備及控制策略之間的差異，發展具有安全性、有效性、舒適性、經濟適用性的康復機器人，改善卒中患者的功能障礙。

4 現狀與展望

隨著世界人口不斷增長，人口老齡化越來越嚴重，腦卒中的發病人數越來越多。對目前的腦卒中研究來說，ICH的研究相對較少，其損傷機制還不完全清楚，還需更多的實驗研究進一步明確。康復運動訓練能有效改善患者的肢體功能，但康復運動治療的方式較多，相互之間存在差異，且在各運動療法的療效、安全性、治療時機、治療劑量、治療時間等方面仍存在一定爭議，治療方式方面還缺乏規范、統一，未來還需要更多大規模、多中心的實驗研究加以明確，為臨床工作提供更加準確有效的方法。

參考文獻：

[1]Poon，M.T.A.F.Fonville，and R.Al-Shahi Salman，Long-term prognosis after intracerebral haemorrhage：systematic review and meta-analysis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2014，85（6）：660-667.

[2]Rynkowski，M.A.et al.C3a receptor antagonist attenuates brain injury after intracerebral hemorrhage[J].J Cereb Blood Flow Metab，2009，29（1）：98-107.

[3]Kwon，H.G.et al.Recovery of an injured corticospinal tract during a critical period in a patient with intracerebral hemorrhage[J].Neuro Rehabilitation，2013，32（1）：27-32.

[4]李靜，李澄，王葦.纖維束示蹤成像定量評價皮質脊髓束損傷與腦出血后6個月運動功能結果的相關性[J].磁共振成像，2010，01：15-18.

[5]Rosenberg，K.et al.Prediction of neurological deficits and recovery after surgery in the supplementary motor area：a prospective study in 26 patients[J].J Neurosurg，2010，113（6）：1152-1163.

[6]Kitago，T.et al.Improvement after constraint-induced movement therapy： recovery of normal motor control or task-specific compensation[J]. Neurorehabil Neural Repair，2013，27（2）：99-109.

[7]Sirtori，V.et al.Constraint-induced movement therapy for upper extremities in stroke patients[J].Cochrane Database Syst Rev，2009（4）：Cd004433.

[8]Naseri，M.P.Petramfar，and A.Ashraf，Effect of Motor Imagery on the F-Wave Parameters in Hemiparetic Stroke Survivors[J].Ann Rehabil Med，2015，39（3）：401-408.

[9]Kim，S.S.and B.H.Lee，Motor imagery training improves upper extremity performance in stroke patients[J].J Phys Ther Sci，2015，27（7）：.2289-2291.

[10]McInnes，K.C.Friesen，and S.Boe，Specific brain lesions impair explicit motor imagery ability：a systematic review of the evidence[J].Arch Phys Med Rehabil，2015.

[11]Duncan，P.W.et al.Body-weight-supported treadmill rehabilitation after stroke[J].N Engl J Med，2011，364（21）：2026-2036.

[12]Mehrholz，J.M.Pohl，and B. Elsner，Treadmill training and body weight support for walking after stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，1：Cd002840

[13]Thieme，H.et al.Mirror therapy for improving motor function after stroke[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，3：Cd008449.

[14]、Liepert，J.et al.Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans[J].Stroke，2000，31（6）：1210-1216.

[15]Zhang，M.T.C.Davies，and S.Xie，Effectiveness of robot-assisted therapy on ankle rehabilitation--a systematic review[J].J Neuroeng Rehabil，2013，10：30.

[16]Chang，W.H.and Y.H.Kim，Robot-assisted Therapy in Stroke Rehabilitation[J].J Stroke，2013.15（3）p.174-181.

編輯/趙恒德