骨質疏松對老年女性單側膝關節表面置換術后失血的影響

摘要：目的 研究分析骨質疏松對老年女性行單側全膝關節表面置換術（total knee arthroplasty，TKA）術后失血量的影響。方法 篩選出行單側TKA治療的女性患者84例，平均年齡66.81歲，根據術前骨密度（BMD）T值的不同分為三組：A組（n=38）：T值≤-2.5 SD；B組（n=30）：-2.5 SD0.05）。結論 骨質疏松能增加老年女性單側TKA術后總失血量，尤其是隱性失血量。

關鍵詞：骨質疏松；隱性失血量；失血量；骨性關節炎；膝關節表面置換術

TKA是公認的治療晚期膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis， KOA）的有效方法，能顯著緩解疼痛、糾正畸形、恢復下肢力線，改善患者生活質量[1]。但因手術創面大，術后失血量較多，可引起術后貧血，切口愈合不良，術后恢復遲緩，增加住院時間及花費等問題。在TKA的圍手術期，近年多數文獻在血液管理上主要集中在氨甲環酸的應用、止血帶、引流管、自體血回輸及術后不同抗凝藥物使用等方面[2-4]，而對基礎疾病與術后失血量關系的關注較少，比如骨質疏松。引起骨質疏松的危險因素很多，比如女性和高齡等，這些同樣也是引起晚期原發性KOA的高危因素[5]，這使得許多晚期KOA的女性患者也往往伴有骨質疏松，而對其行TKA是否會增加圍手術期出血量，目前尚沒有檢索到此類相關資料。因KOA行TKA的患者中，女性患者數量明顯高于男性[6]，又因男女之間在TKA術后失血上存在顯著差異[7]，為更好的反映出骨質疏松與TKA術后失血的關系，本文回顧性分析因晚期原發性KOA初次行單側TKA的老年女性患者的相關臨床數據，以期為臨床骨關節醫生工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年12月～2015年3月入住我院骨關節中心行TKA的老年女性患者125例，納入標準：①主診斷為原發性膝關節骨性關節炎，行初次單側膝關節表面置換術者；②術前患者血紅蛋白≥100 g/L。符合要求者共84例，年齡在50～85歲，平均年齡66.81歲。

根據腰椎或髖部BMD不同，分為三組：骨質疏松癥組（A組，n=38）：T值≤-2.5SD；骨量減少組（B組，n=30）：-2.5 SD

1.2方法 手術均由固定的主刀醫師完成，采用膝前正中縱行切口，髕骨內側顯露術區；依次脛骨、股骨截骨，安放測試假體，脈沖沖洗器沖洗創面，關節囊注射羅哌卡因和甲基強的松龍稀釋液，清除髕骨周邊骨贅，不做髕骨置換；術中應用骨水泥安裝固定假體，安裝完畢后再次沖洗術區，松止血帶，電凝止血，檢查無異常明顯出血后，創面內均勻噴灑止血粉1支，假體旁置負壓引流管1根（夾閉狀態）；依次分層縫合切口，紗布覆蓋創面，術側下肢全長給以棉墊包裹、彈力繃帶由遠到近加壓包扎，切口處持續冰敷。

1.3術后處理 術后囑患者主動背曲患側踝關節，術后6 h開放負壓引流管，術后第1 d拔除；術后第1 d開始行患膝被動功能鍛煉，股四頭肌等長收縮及等張收縮鍛煉，雙下肢氣壓治療，皮下注射克賽，指導患者下床進行功能鍛煉，以防止下肢深靜脈血栓形成。

1.4檢測指標 ①術前行雙能X線骨密度儀（DEXA）檢測腰椎和髖部BMD，并記錄T值；②紅細胞比容（Hct）：記錄術前及術后24、72 h的Hct值；③記錄患者年齡、身高、體重，并根據公式計算體重指數（BMI）；④術中失血量；⑤術后引流量。

1.5隱性失血計算 根據Nadler等[8]的方法算出患者血容量：患者血容量=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3，（男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0. 03308，k3=0.1833）。通過Gross[9]得出的公式算出圍手術期紅細胞丟失量，再除以術前Hct即可得出總失血量：總失血量=[血容量×（Hct術前-Hct術后）]/Hct術前。由于術后切口滲血極少，可忽略不計，顯性失血量可認為是術中出血量和術后引流量的總和；總失血量減去顯性失血量再加上輸血量，算出隱形失血量。

1.6統計學處理 使用統計軟件SPSS 17.0對各組數據進行分析，組內比較采用方差分析，組間比較采用q檢驗，骨密度T值與總失血量之間行一元線性回歸檢驗，定義P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1患者一般資料及記錄資料比較，見表1，三組患者切口均一期愈合，無輸血，無DVT發生。

2.2總失血量，隱失血量及總失血量占血容量的百分比在骨量正常組、骨量減少組和骨質疏松組上依次增加，見表2。

2.3在總失血量、隱性失血量和總失血量與血容量比值方面，組間q檢驗結果如下，見表3。

通過Pearson分析發現，骨密度與總失血量呈負相關（r=-0.30，P=0.003）。進行線性回歸分析，見表4，圖1，并建立線性回歸方程如下：總失血量（mL）=742.047-57.41×骨密度T值。

3 討論

關于影響TKA術后失血因素的研究較多，但尚未見關于骨質疏松與TKA術后失血關系的研究。對于老年女性患者TKA術后失血量與骨質疏松之間關系的掌握，能使我們針對性的采取相應措施，降低術后失血量。

已有研究表明，患者年齡、手術時間、BMI均可顯著影響患者術后失血量[10-12]，而在本文一般資料分析中可見，三組患者在年齡、手術時間、BMI間不存在統計學差異，排除了以上因素對患者術后失血的干擾，更真實的反應出骨質疏松與TKA術后失血量的關系。

本研究結果表明：骨質疏松可增加老年女性單側TKA術后的總失血量，尤其是在隱性失血方面。關于骨質疏松引起老年女性TKA術后失血量增加的原因可能有以下幾點：首先，骨質疏松患者在同類術中骨折的發生率是正常機體的5～8倍[13-14]，而在膝關節表面置換術中，由于假體安裝時操作手法粗暴，更易造成術中骨折的發生[15]，破壞干骺動脈和滋養動脈終末分支的完整性，增加失血量。其次，在晚期膝關節OA合并骨質疏松的患者中，患膝多存在不同程度的骨質缺損、內翻或外翻畸形[15]，導致術中除截骨外，還需額外松解周圍軟組織，以恢復患肢力線及軟組織平衡，這些操作無疑增大了手術創面，破壞了周邊血管的完整性，引起術中及術后失血量的增加。再者，TKA術中需要進行大量截骨、開放股骨遠端及脛骨近端的髓腔，造成骨骺端供血血管的破損出血，而由于患者骨密度的降低，骨質疏松、多孔，截骨面的有效滲血面積明顯高于相同截骨面的非骨質疏松者；術后出血除積留于關節腔、進入組織間隙外[16]，部分血液還會潴留在疏松、多孔的松質骨內，這也許是導致骨質疏松者TKA術后隱性失血量增多的原因之一。

由于骨質疏松患者體重及BMI偏小[17]，故通過 Nadler 等[8]公式計算出的患者血容量也偏低。在總失血量增加，而血容量偏低的情況下，使得TKA術后總失血量占血容量的百分比增大，這與本研究統計結果正好符合，由此可知老年女性骨質疏松患者術后發生失血性貧血的風險更大。

本研究結果表明，老年女性患者BMD與總失血量呈負相關，隨患者BMD的降低，一定程度上增加了總失血量。結合文章中q檢驗的結果，在骨密度T值<-2.5，達到骨質疏松診斷標準后，可顯著增加老年女性TKA術后總失血量。據此可以指導臨床醫師工作，對于骨質疏松的老年患者，術前和術后可給予人促紅細胞生成素（EPO）、鐵劑的治療，加強營養支持，預防術后貧血的發生，降低輸血概率。

對于骨質疏松顯著增加老年女性患者TKA術后隱性失血量方面，應給以相應的治療方案減少隱形失血量，不僅能減輕患者術后患肢腫脹、疼痛和皮下瘀斑等癥狀[18-20]，還有利于早期進行膝關節功能康復訓練，幫助患者平安度過圍手術期[21-23]。筆者認為，對于中晚期的KOA患者，尤其是體重、BMI較小者，需盡早行骨質疏松篩查，明確診斷者給予正規抗骨質疏松治療，以期改善患者骨密度，人為的干預降低后期行TKA的術后失血量，提高術后患肢功能康復的效果[23]。骨質疏松患者TKA術后，要通過專業康復訓練使患者早期下地活動，降低廢用性骨質疏松的發生率，避免術后假體早期松動的發生，同時也降低了骨質疏松癥所引起的相關并發 癥[15，24，25]。

綜上所述，骨質疏松能增加老年女性TKA術后失血量，尤其是隱性失血量，關節外科醫師應額外關注骨質疏松患者，防治TKA術后貧血的發生。

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編輯/肖慧