經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生的Meta分析

摘要：目的 系統(tǒng)評價(jià)經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)（photoselective vaporization of prostate，PVP）與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）治療良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）的安全性和療效。方法 對Medline、OVID、Embase、Cochrane library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查找比較PVP與TURP治療BPH的隨機(jī)對照試驗(yàn)，制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)后，對文章進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和原始數(shù)據(jù)提取，用軟件Revman 5.0進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 篩選后共納入9個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，總計(jì)752例，其中PVP組395例，TURP組357例。Meta分析結(jié)果表明：①安全性方面與TURP組相比，PVP組雖然手術(shù)時(shí)間平均延長21.31分[WMD=21.31，95%CI（9.15，33.47），P<0.05]，但住院時(shí)間平均縮短2.54d[WMD=-2.54，95%CI（-3.32，-1.77），P<0.00001]，留置導(dǎo)尿時(shí)間平均縮短4.34d[WMD=-4.34，95%CI（-6.61，-2.07），P<0.05]，輸血發(fā)生率平均僅為TURP組的0.06[OR=0.06，95%CI（0.01，0.24），P<0.05]，即PVP安全性更高；②有效性方面PVP和TURP兩種術(shù)式在最大尿流率、國際前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量評分三項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05），即PVP與TURP療效近似。結(jié)論 PVP與TURP相比，其療效近似，但安全性更高，有望成為手術(shù)治療BPH的新金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)逐步在臨床工作中推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；前列腺增生；Meta分析

良性前列腺增生（benign prostate hyperplasia，BPH）是中老年男性常見病，是引起排尿困難、尿儲(chǔ)留、繼發(fā)感染和結(jié)石等的常見原因之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，BPH的治療分為藥物治療和手術(shù)治療，而經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）被認(rèn)為是手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，但其也存在包膜穿孔、電切綜合征等并發(fā)癥[2]。近年來，經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)（photoselective vaporization of prostate，PVP）逐漸發(fā)展起來，并因其出血少、恢復(fù)快等原因成為治療BPH的理想術(shù)式之一，在臨床實(shí)踐中逐漸得到了廣泛應(yīng)用[3]。但PVP與TURP的優(yōu)劣尚存在廣泛爭議。本研究對已發(fā)表的比較PVP和TURP治療BPH的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行Meta分析，評價(jià)PVP的安全性和有效性，以期得到更準(zhǔn)確的結(jié)論，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：比較PVP和TURP治療BPH的RCT，語言限定為中文和英文；②研究對象：診斷明確的BPH患者，且需要手術(shù)治療；③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用PVP，對照組采用TURP；④評價(jià)指標(biāo)：包括安全性指標(biāo)和有效性指標(biāo)，其中安全性指標(biāo)又包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血發(fā)生率和留置導(dǎo)尿時(shí)間，有效性指標(biāo)包括最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）以及生活質(zhì)量評分（quality of life，QOL）；⑤文獻(xiàn)時(shí)間：2000年～2016年。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①非RCT；②診斷不明確，不能排除前列腺癌、前列腺炎等疾病；③合并神經(jīng)源性膀胱、嚴(yán)重尿流感染等疾病；④不符合手術(shù)指癥或者不耐受手術(shù)者。

1.2文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索Medline、OVID、Embase、Cochrane library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等2000年以來所有相關(guān)文章并獲取電子全文，英文檢索詞為：（photoselective vaporization of prostate OR PVP）AND（transurethral resection of prostate OR TURP）AND（benign prostate hyperplasia OR BPH），中文檢索詞為：經(jīng)尿道選擇性綠激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和前列腺增生。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索到的文章經(jīng)行篩選，對符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，提取研究地點(diǎn)、時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)果指標(biāo)等。

1.4納入研究質(zhì)量評分 參照改良Jadad標(biāo)準(zhǔn)對納入的RCT進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評分，包括是否雙盲、失訪退出人數(shù)等。≤3分為低質(zhì)量研究，≥4分為高質(zhì)量研究。

1.5 Meta分析 采用Revman5.0對提取的資料進(jìn)行Meta分析，計(jì)量資料用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）分析，計(jì)數(shù)資料用比值比（odds ratio，OR）分析，并均以95%可信區(qū)間（95%confidence interval，95%CI）表示。采用χ2進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P>0.05，I2<50%則認(rèn)為同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若P<0.05，I2>50%則認(rèn)為存在異質(zhì)性，仔細(xì)分析異質(zhì)性來源，若無法解決則采用隨機(jī)效應(yīng)模型經(jīng)行分析。Meta分析結(jié)果用森林圖表示，并用漏斗圖檢驗(yàn)偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索篩選流程及質(zhì)量評分結(jié)果 各數(shù)據(jù)庫共檢索到文章120篇，其中重復(fù)76篇，通過閱讀摘要，5篇與本研究不相關(guān)而被篩除，有6篇未能獲取全文，剩余33篇中，有9篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)[4-12]（圖1）。9篇研究中共納入752例，其中PVP組395例，TURP組357例，研究一般信息及質(zhì)量評分見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1安全性指標(biāo)

2.2.1.1住院時(shí)間：納入的9個(gè)RCT均描述了住院時(shí)間，各研究之間存在異質(zhì)性（P<0.00001，I2=90%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PVP組住院時(shí)間比TURP組平均縮短2.54d[WMD=-2.54，95%CI（-3.32，-1.77），P<0.00001]（圖2）。

圖2 PVP與TURP治療BPH住院時(shí)間的Meta分析森林圖 2.2.1.2手術(shù)時(shí)間：納入的9個(gè)RCT中有8個(gè)描述了手術(shù)時(shí)間，各研究之間存在異質(zhì)性（P<0.00001，I2=93%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩種術(shù)式手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PVP組手術(shù)時(shí)間平均比TURP組長21.31分，[WMD=21.31，95%CI（9.15，33.47），P<0.05]，（圖3）。

2.2.1.3輸血發(fā)生率：納入的9個(gè)RCT中有4個(gè)描述了輸血發(fā)生率，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.90，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型，兩種術(shù)式輸血發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PVP組輸血發(fā)生率平均僅為TURP組的0.06，[OR=0.06，95%CI（0.01，0.24），P<0.05]（圖4）。

2.2.1.4留置導(dǎo)尿時(shí)間：納入的9個(gè)RCT中有6個(gè)描述了留置導(dǎo)尿時(shí)間，各研究之間存在異質(zhì)性（P<0.00001，I2=98%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩種術(shù)式留置導(dǎo)尿時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，PVP組留置導(dǎo)尿時(shí)間平均比TURP組縮短4.34d，[WMD=-4.34，95%CI（-6.61，-2.07），P<0.05]（圖5）。

2.2.2有效性指標(biāo)

2.2.2.1 IPSS評分：納入的9個(gè)RCT中有6個(gè)描述了術(shù)后IPSS評分，各研究之間存在異質(zhì)性（P<0.00001，I2=84%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩種術(shù)式IPSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[WMD=-0.30，95%CI（-0.92，1.52），P>0.05]（圖6）。

2.2.2.2 QOL評分：納入的9個(gè)RCT中有4個(gè)描述了術(shù)后QOL評分，各研究之間存在異質(zhì)性（P<0.003，I2=78%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩種術(shù)式QOL評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[WMD=-0.45，95%CI（-1.19，0.29），P>0.05]（圖7）。

2.2.2.3 Qmax：納入的9個(gè)RCT中有4個(gè)描述了術(shù)后QOL評分，各研究之間存在異質(zhì)性（P<0.00001，I2=86%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩種術(shù)式Qmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[WMD=-0.78，95%CI（-2.86，1.30），P>0.05]（圖8）。

2.3報(bào)告偏倚及其評價(jià) 對納入5個(gè)以上RCT的研究做漏斗圖，漏斗圖示存在較小的報(bào)告偏倚，可能為發(fā)表偏倚、滯后性偏倚、檢索數(shù)據(jù)庫偏倚等，見圖9～13。

3 討論

近年來PVP逐漸發(fā)展起來，并因其出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為治療BPH的理想術(shù)式，得到了廣泛應(yīng)用[13]。但PVP與TURP的優(yōu)劣尚存在廣泛爭議。本研究對各數(shù)據(jù)庫收錄的2000年～2016年的比較PVP與TURP治療BPH的RCT進(jìn)行了Meta分析。結(jié)果表明：在安全性方面，PVP雖然手術(shù)時(shí)間長于TURP，但住院時(shí)間、輸血發(fā)生率、留置導(dǎo)尿時(shí)間均低于TURP，即PVP安全性更高。在有效性方面，IPSS、QOL、Qmax三項(xiàng)指標(biāo)PVP與TURP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)，即PVP與TURP療效相似。

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，造成這一結(jié)果的原因可能為綠激光穿透力較淺，能有效避免周圍組織損傷及包膜穿孔，術(shù)中創(chuàng)面凝固層薄，術(shù)后壞死組織脫落少，術(shù)中和術(shù)后出血均較少，損傷恢復(fù)快，使得輸血發(fā)生率、留置導(dǎo)尿時(shí)間和住院時(shí)間都縮短或降低。但也同樣因?yàn)榫G激光穿透力淺，所以切除同樣組織所需時(shí)間延長，手術(shù)時(shí)間較TURP有所延長[14]。

同時(shí)我們也該看到本研究存在的問題，由于患者手術(shù)知情同意要求，無法實(shí)施完全的隨機(jī)試驗(yàn)和完全雙盲試驗(yàn)，納入的研究評分較低。同時(shí)，本研究也存在一定的報(bào)告偏倚，可能為發(fā)表偏倚、滯后性偏倚、檢索文獻(xiàn)庫偏倚等，需要進(jìn)一步分析偏倚來源或進(jìn)行敏感性分析，并進(jìn)一步收集新的研究資料，及時(shí)更新結(jié)論，以期得到更為精準(zhǔn)的結(jié)論，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

4 結(jié)論

PVP與TURP相比，其療效近似，但安全性更高，有望成為手術(shù)治療BPH的新金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)逐步在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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