嚴(yán)重產(chǎn)后出血的輸血與輸液管理探討

摘要：目的 分析嚴(yán)重產(chǎn)后出血的輸血與輸液管理的方法。方法 選擇我院于2014年11月～2015年11月收治的86例嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，產(chǎn)婦均在本院接受急診輸血、輸液等對(duì)癥治療，總結(jié)其輸血、輸液管理體會(huì)。結(jié)果 本次研究，患者均未出現(xiàn)死亡，輸血量如表1所示，未出現(xiàn)大量輸血而引發(fā)的低溫、酸中毒和凝血障礙循環(huán)，俗稱\"死亡三角\"。患者均順利康復(fù)出院，預(yù)后良好。結(jié)論 應(yīng)規(guī)范管理產(chǎn)后出血的輸液、輸血等治療措施，避免不合理輸血而導(dǎo)致\"死亡三角\"，保證產(chǎn)婦生命安全。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)科輸血；產(chǎn)后出血；輸液；血容量

嚴(yán)重產(chǎn)后出血屬于一種嚴(yán)重的失血狀態(tài)，若不及時(shí)給予患者輸血、輸液，患者將在短時(shí)間內(nèi)迅速死亡。產(chǎn)后出血是一種急性失血，產(chǎn)婦可耐受一定的失血量，如刨宮產(chǎn)24h內(nèi)出血1000ml，或陰道分娩24h內(nèi)出血500ml，若失血超過(guò)產(chǎn)婦耐受量，產(chǎn)婦凝血功能也會(huì)受到影響，因而導(dǎo)致失血量進(jìn)一步增加，此時(shí)應(yīng)迅速為產(chǎn)婦補(bǔ)充成分血或直接輸血。本次研究中，選擇我院于2014年11月～2015年11月收治的86例嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，對(duì)其急診輸血、輸液的管理進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院于2014年11月～2015年11月收治的86例嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。本組產(chǎn)婦均由于宮縮乏力、胎盤(pán)因素、陰道裂傷原因?qū)е聡?yán)重產(chǎn)后出血，年齡23～34歲，平均年齡（26.7±5.2）歲，平均孕次（2.3±1.2）次，其中經(jīng)產(chǎn)婦40例，初產(chǎn)婦46例，陰道分娩56例，剖宮產(chǎn)30例。

1.2方法 本次產(chǎn)婦均出現(xiàn)失代償現(xiàn)象，因而要對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體代償超出部分的失血進(jìn)行補(bǔ)充，采用輸注成份血制品的形式進(jìn)行補(bǔ)充。以產(chǎn)婦血容量標(biāo)準(zhǔn)化（5000ml）進(jìn)行計(jì)算，產(chǎn)婦紅細(xì)胞輸入量（U）為：（失血量-1000ml）/200ml，其中1000ml為20%血容量；若使用冰凍血漿，輸入量為：（失血量-2000ml）/200ml，其中2000ml代表40%血容量[1]。

本組患者均為嚴(yán)重失血狀態(tài)，因而要在上述基礎(chǔ)上，增加沖擊式輸入血小板，輸入量為：紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/20；冷沉淀治療量輸入=紅細(xì)胞輸入U(xiǎn)/30。輸入量>4U時(shí)，為產(chǎn)婦輸入一定量血漿，血漿輸入量（ml）與血細(xì)胞輸入量（U）為100：1。

產(chǎn)婦失血量超過(guò)4000ml，少量輸入白蛋白維持膠體滲透壓[2]。

1.3護(hù)理方法

1.3.1取血 護(hù)理人員取血時(shí)必須與輸血科人核對(duì)用血患者資料和供血者信息等，所有輸血資料相符后，再檢查血袋容量、完整性、色澤、外觀、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，然后與輸血科人員共同簽字確認(rèn)，馬上將血液帶回輸血的位置。

1.3.2輸血

1.3.2.1輸血前 若患者意識(shí)清醒者，可簡(jiǎn)單向其說(shuō)明，輸血操作的重要性及配合方法。然后，2名護(hù)理人員共同，再次檢查輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、血袋內(nèi)溶液等的內(nèi)容，確認(rèn)無(wú)誤后，確認(rèn)輸血者的姓名，可采用呼喚患者、查看手腕標(biāo)簽方式核對(duì)姓名。血液制品置于室溫20min后，即可輸注，不可存放過(guò)長(zhǎng)時(shí)間。

1.3.2.2輸血護(hù)理 開(kāi)始輸血后，提前準(zhǔn)備好搶救設(shè)備及藥品，要有專職護(hù)理人員監(jiān)測(cè)患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況，立即終止輸血，必要時(shí)給予搶救。開(kāi)始輸血15min內(nèi)，要保持5～10ml/min，隨后適當(dāng)增加速度。若患者存在心、肺功能異常，用減慢輸注速度，以2ml/min為宜，若患者耐受較差，可改為1ml/min。輸血過(guò)程中，要控制好整個(gè)輸血時(shí)間，1袋成分血，要在180min～240min內(nèi)輸注完成，期間要注意細(xì)菌污染等因素，防止血液變質(zhì)。

1.3.2.3輸注中血袋干預(yù) 血袋中的紅細(xì)胞可能疊連在一起，導(dǎo)致輸血速度逐漸降低。因而，輸血前，要顛倒血袋數(shù)次，輸注過(guò)程中發(fā)現(xiàn)速度減慢時(shí)，要輕輕搖晃血袋，建議輸血過(guò)程中不定時(shí)輕輕晃動(dòng)血袋。若晃動(dòng)無(wú)法改變血液流速，則采用生理鹽水稀釋法，減輕紅細(xì)胞疊連現(xiàn)象。生理鹽水使用量為30～40ml，通過(guò)\"Y\"型管注入血袋內(nèi)，輕輕晃動(dòng)混勻。輸血過(guò)程中，血袋內(nèi)除必須的生理鹽水稀釋外，不允許增加其他藥物和溶液。

1.3.2.4輸血加溫干預(yù) 少量、低度輸血，無(wú)需加熱。若患者輸血量較大，或者輸血速度較，可加溫快輸血肢體。本次研究中，僅給予輸注速度50ml/min以上者、輸血超過(guò)5袋者可遵醫(yī)囑加溫，但是加溫輸血，需要更加嚴(yán)密的觀察患者體征。

1.3.3輸血后護(hù)理 輸注結(jié)束后，仍要嚴(yán)密觀察患者生命體征改變，做好護(hù)理記錄。針對(duì)穿刺部位，要仔細(xì)檢查，出現(xiàn)血腫、滲血現(xiàn)象者，立即給予處理。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者輸血后存在不良反應(yīng)，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理，同時(shí)保留元血袋及相關(guān)資料，直到查明不良反應(yīng)原因。患者輸血資料，如交叉配血報(bào)告單、各種化驗(yàn)單等需存入病歷保持，避免弄錯(cuò)或遺落資料。

1.3.4輸液管理 護(hù)理人員應(yīng)在輸液前正確評(píng)估患者的具體情況：病情、生命體征、穿刺部位的皮膚、靜脈通道情況等。輸血治療患者，需要考慮藥物濃度，選擇合適的血管。

護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、三查七對(duì)制度，輸液前檢查藥物檢查有效期、劑量、患者信息，核對(duì)無(wú)誤才可進(jìn)行輸液。按照患者心率、血壓情況，調(diào)整滴速，及時(shí)遵醫(yī)囑更換液體，密切關(guān)注患者生命體征變化。

2 結(jié)果

本次研究，患者均未出現(xiàn)死亡，輸血量如表1所示，未出現(xiàn)大量輸血而引發(fā)的低溫、酸中毒和凝血障礙循環(huán)等不良反應(yīng)。患者均順利康復(fù)出院，預(yù)后良好。

3 討論

國(guó)外基于臨床急診大量輸血的研究，制定了輸血方案，簡(jiǎn)稱為MTP。我國(guó)基于中國(guó)產(chǎn)婦的血液成份代償能力，針對(duì)特點(diǎn)中國(guó)血液制品，建議以輸入成分血制品，對(duì)無(wú)法代償?shù)难萘考肮δ苓M(jìn)行補(bǔ)充，為此我國(guó)編制了中國(guó)緊急輸血方案ATPC。ATPC方案中，產(chǎn)科急診輸血的公式和方法與本次研究方法相同，以維持體內(nèi)循環(huán)容量、心臟射血功能、促進(jìn)正常凝血、子宮收縮為主要目的。本次研究中，86例嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，均給予紅細(xì)胞、血小板、血漿等成分血制品補(bǔ)充，產(chǎn)婦血容量得到有效、及時(shí)的補(bǔ)充，預(yù)后效果較為理想[3]。

在實(shí)施輸血、輸液治療過(guò)程中，應(yīng)注意血小板的輸注。雖然人體對(duì)血小板與纖維蛋白原等止血功能成分的代償能力較強(qiáng)，但是為了迅速止血，建議采用沖擊式輸入方式。輸注血小板，可有效發(fā)揮迅速止血和減少免疫反應(yīng)的作用，本次研究中產(chǎn)婦均輸入血小板，止血、擴(kuò)容效果較為理想。在急診輸血時(shí)，ATPC輸血流程，根據(jù)血制品實(shí)際情況，計(jì)算輸注量，從而規(guī)范患者的輸血、輸液情況[4]。

在為產(chǎn)婦緊急輸血時(shí)，應(yīng)以紅細(xì)胞加血漿輸注為主，從而盡快增加產(chǎn)婦的血容量，維持心臟正常功能，保持正常的心臟灌注量，同時(shí)，紅細(xì)胞輸注后血紅蛋白濃度上升，可提高組織供氧量，盡量減少失血對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，避免出現(xiàn)\"死亡三角\"現(xiàn)象[5]。輸血過(guò)程中，血袋內(nèi)不可加入藥物，否則將導(dǎo)致血液成分變性，部分藥物還可以使血細(xì)胞溶血。同時(shí)，要觀察患者的生命體征，觀察是否存在輸血不良反應(yīng)的早期表現(xiàn)，尤其要重視溶血反應(yīng)，防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

產(chǎn)后出血要做盡量做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，這樣才能及時(shí)止血，避免發(fā)展成為兇險(xiǎn)型出血。護(hù)理人員在應(yīng)對(duì)產(chǎn)后出血時(shí)，要沉著冷靜，嚴(yán)格按照操作規(guī)程取血、輸血，并補(bǔ)充血容量[6]。輸血質(zhì)量直接關(guān)系著患者生命安全，要求護(hù)理人員準(zhǔn)確掌握成分血、新鮮血漿、冰凍血漿、濃縮血制品的物理和化學(xué)特性，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良輸血反應(yīng)。在輸血（成分血）過(guò)程中，應(yīng)注意血小板水平，監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)<20×109/L時(shí)，應(yīng)增加濃縮血小板輸注，且血小板要盡快輸注，輸注時(shí)間控制在30min內(nèi)，輸注速度以4～5ml/min。大量輸血時(shí)，患者往往需要輸注血漿，新鮮冰凍血漿完全融化后，血漿蛋白極容易變性，且凝血因子可能失活，應(yīng)立即輸注，若不能馬上使用，應(yīng)將血袋放回4℃儲(chǔ)血箱內(nèi)，必須當(dāng)天就使用完。此外，紅細(xì)胞也受到常溫破壞，且6℃以上血液中細(xì)菌生長(zhǎng)加快，因而必須在2℃～4℃環(huán)境內(nèi)儲(chǔ)存和運(yùn)輸，否則將使紅細(xì)胞攜氧功能喪失，不可加溫使用濃縮紅細(xì)胞[7]。濃縮紅細(xì)胞離開(kāi)輸血科后應(yīng)盡快使用，從2℃～4℃儲(chǔ)存環(huán)境中取出后，30min后就開(kāi)始輸注。護(hù)理人員應(yīng)充分考慮各種成分血輸注的時(shí)間和順序，常規(guī)順序?yàn)檠“濉⒗涑恋怼⑿迈r冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞。本次研究中，護(hù)理人員嚴(yán)格按照輸血規(guī)范輸血，輸血效果較好，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，有效保證了成分輸血的安全性和有效性。

綜上所述，應(yīng)規(guī)范管理產(chǎn)后出血的輸液、輸血等治療措施，以輸注成分血制品為主，避免不合理輸血，保證產(chǎn)婦生命安全。

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