血液透析患者動靜脈內瘺急性血栓介入治療

摘要：目的 探討透析用動靜脈內瘺急性血栓形成的置管溶栓治療的方法及臨床價值。方法 2014年6月～12月治療20例次急性動靜脈內瘺血栓形成。經股動脈插管行上肢動脈造影明確診斷，先用泥鰍導絲行血栓閉塞段導絲穿通術，然后經輸液泵以 1ml/s泵入閉塞血管處，每注射 10萬 U 行一次造影復查，根據造影所見決定是否再行導絲穿通術，如此反復進行，尿激酶總量不超過 25 萬 U，溶栓時間30min，注射結束后再次造影復查，如血栓完全溶解則立即拔除鞘管及導管，如血栓不能完全清除則保留導管，在病房行輸液泵尿激酶持續泵入， 尿激酶用量為 25～50萬u/d。結果 20例次急性動靜脈內瘺急性血栓形成中，3例次經過尿激酶泵注治療，透析道恢復通暢；在置管溶栓后24、48、72h 造影復查時分別有10例次、5例次及1例次顯示血栓完全溶解而停止溶栓治療；1例次經置管溶栓治療發現瘺道管腔狹窄，后予球囊擴張治療。所有病例在置管溶栓過程中均未出現肺栓塞及出血等并發癥。結論 置管溶栓治療急性動靜脈內瘺血栓形成具有操作簡便、療效肯定、微創、安全的特點，具有較高的臨床應用價值。

關鍵詞：動靜脈內瘺；血栓；溶栓

腎功能衰竭-尿毒癥腎透析患者的橈動脈-頭靜脈人工瘺內血栓形成是臨床常見的棘手問題。我院2014年6月～12月采用經股動脈穿刺直接血栓內置管溶栓予以治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組血液透析患者20 例，其中男12 例，女8 例；年齡28～75 歲。原發病：糖尿病腎病5 例，慢性腎小球腎炎10 例，高血壓腎小球動脈硬化4 例，系統性紅斑狼瘡1例。

1.2方法

1.2.1 20例急性動靜脈內漏血栓形成均經臨床及B超檢查明確診斷，臨床診斷標準為聽診內漏雜音消失，觸診未觸及震顫；超聲檢查見內漏血流中斷，內見血栓形成。所有患者術前、術后常規檢測肝功能、血常規、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間，排除凝血酶原時間較正常延長3s、近期活動性出血、消化性潰瘍、活動性肝病、嚴重高血壓等有溶栓禁忌證者。

1.2.2采用Seldinger 法局麻下穿刺右股動脈，穿刺成功后置入 4 F VTK 導管（125cm，Cook 公司），經動脈鞘注入 3000U 肝素，行全身肝素化，將導管頭端置于橈動脈中上段行上肢動脈造影明確診斷，先用泥鰍導絲行血栓閉塞段導絲穿通術，將 25萬U 尿激酶溶解于 50ml 生理鹽水中，然后由輸液泵以 1ml/s 通過VTK導管泵入閉塞血管處，每注射 10萬U 行一次造影復查，根據造影所見決定是否再行導絲穿通術，如此反復進行，尿激酶總量不超過25萬U，溶栓時間30min，注射結束后再次造影復查，如血栓完全溶解則立即拔除鞘管及導管，如血栓不能完全清除則保留導管，在病房行輸液泵尿激酶持續泵入，尿激酶用量為每天25～50萬u，溶栓術中、術后觀察有無皮下出血、牙齦出血、消化道出血等不良反應，監測凝血，一旦發現活化部分凝血激酶時間（APTT）超過正常值2.5倍以上、纖維蛋白原（FIB）<1.0g/L，立即停止抗凝溶栓；術后每日造影復查，溶栓成功標準：造影顯示血管閉塞處再通，內瘺可觸及震顫、血管搏動，聽診聞及血管雜音；透析時血流量>200ml/min，可以完成透析，如內瘺內血栓 72h 不能完全溶解則停止置管溶栓治療，所有患者置管術后予低分子肝素鈣 4100u連續皮下注射 3d（1次/12h）抗凝治療。其中有1例血栓完全溶解后顯露瘺道管腔狹窄，后予球囊擴張治療。

2 結果

20例的內瘺血栓形成中有 3例經過術中導絲穿通及尿激酶團注治療透析道恢復通暢；有10、5及1例次分別在置管溶栓后24、48及72h造影復查時血栓完全溶解；1例次經置管溶栓治療發現瘺道管腔狹窄，后予球囊擴張治療，所有患者在置管溶栓過程中均未出現肺栓塞及出血等并發癥。

3 討論

動靜脈內瘺具有血流量充足、并發癥少、能長期反復使用的優點，是血液透析患者最常用的血管通道。腎功能衰竭-尿毒癥腎透析患者的橈動脈-頭靜脈人工造瘺堵塞， 臨床常采取靜脈溶栓、外科切開取栓或動靜脈內瘺重建及肱動脈穿刺溶栓[1]。靜脈溶栓常因溶栓藥物不能與瘺道內血栓充分接觸，溶栓效果不佳；外科取栓需切開血管，血管切開縫合的創傷不可避免的加大再狹窄及血栓再次形成的風險，且消耗了尿毒癥患者有限的血管資源，多次造瘺后可能讓患者面臨無血管可用的窘境，而且外科造瘺時患者需要再次靠臨時插管維持透析，給血透患者的心理及生理上都帶來極大的痛苦，患者及家屬不易接受[2]；肱動脈穿刺置管溶栓有路徑短的優點，克服了股動脈穿刺普通導管過短不能到達橈動脈的缺點，但肱動脈穿刺點的壓迫需特別注意，壓迫不妥極易引起血腫，但也不能加壓包扎過緊，否則容易引起上肢缺血和血栓形成[3]。

介入放射學技術的發展使微創治療透析用動靜脈瘺血栓形成成為趨勢，介入治療具有創傷小、不影響血液透析計劃（治療后即可進行透析）的優勢[4]，本組患者采用導絲穿刺血栓貫通術及置管血栓溶栓術微創的處理方法，該方法導管超選擇性達到血栓的近端及插入血栓內， 有明確的方向性與目的性， 配合導絲穿入松動血栓，通過導絲碎栓使血栓內出現潛在通道，讓血栓與溶栓劑充分接觸，增大與血栓接觸面積， 最大發揮尿激酶的溶栓作用，但我們要警惕的是術中操作粗暴，致使導絲穿透血管，形成皮下血腫而中止治療。本組患者采用尿激酶 25萬u 泵注結合25～50萬u/d 持續泵入的方法進行溶栓治療， 所有患者尿激酶總用量為 25～175萬u，持續用藥的最大劑量僅約 2萬u/h，本組患者沒有發生齒齦、大小便出血等并發癥。本組溶栓治療均未置入上腔靜脈濾網保護裝置，未觀察到癥狀性肺栓塞的發生，原因可能與動靜脈瘺內血栓較小，且導管溶栓是一個分步、漸進的過程，可以避免較大血栓脫落[5]及尿激酶溶栓具有全身抗凝及防栓作用等有關[6]。本組患者其中一例血栓完全溶解后顯露瘺道管腔狹窄超過50%并影響血流，后予球囊擴張治療，我院應用球囊擴張治療瘺道狹窄病例僅此1例，相關經驗不足，查閱相關文獻，腎臟疾病轉歸質控 2000 指南認為除非為彈性狹窄，支架植入的血管開通率并不比單純球囊擴張高[7]；溶栓的主要并發癥是出血，本組未發生全身出血并發癥，考慮為病例選擇較謹慎，術前明確無溶栓治療禁忌證后方采用尿激酶溶栓，術后注意監測凝血功能，避免了系統性出血。本組 1例糖尿病患者于術后 2 個月再次形成血栓，行二次溶栓治療，術后可完成透析。

本組病例數有限，有待于更多的病例積累充實，進一步的分析研究動靜脈內瘺血栓形成治療的難題；總之，應用經股動脈穿刺直接血栓內置管溶栓治療透析道內瘺血栓，簡便易行，溶栓效果好，有較大的應用價值。

參考文獻：

[1]方一卿，郭晶，周建芬，等. 血透患者內瘺阻塞后的處理方法[J]. 實用醫學雜志， 2001 ，17（ 6）：469-467.

[2]宋進華，顧建平，樓文勝，等.急性動靜脈內瘺血栓形成的置管溶栓治療 [J].介入放射學雜志，2012， 21（4）：108-112.

[3]林開勤，方學華.血液透析患者上肢動靜脈內瘺狹窄和閉塞的介入治療[J].介入放射學雜志，2010，19：130-131.

[4]汪濤，顧建平，樓文勝，等.人造血管內瘺急性血栓形成的介入治療[J].中華放射學雜志，2010，44：668-670.

[5]朱康順，單鴻，李征然，等.下肢深靜脈血栓局部溶栓的療效與影響因素[J].介入放射學雜志， 2001， 10（5）： 264-267.

[6]黃曉鐘，梁衛，張紀蔚. 經小隱靜脈插管導管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J]. 中華普通外科雜志， 2008， 23（3）：183-185.

[7]鮑姆，著.徐克，滕皋軍，譯. Abrams 介入放射學[M].2版.北京： 人民衛生出版社， 2010：1012-1021.

編輯/周蕓霏