腹腔鏡保守手術與藥物保守治療異位妊娠的臨床療效比較

摘要：目的 對比腹腔鏡保守手術與藥物保守治療異位妊娠的臨床療效。方法 回顧性分析我院2013年4月～2014年5月異位妊娠（僅限于輸卵管妊娠）患者136例，其中腹腔鏡保守組70例，藥物保守組66例，分別觀察其住院時間、血β-HCG下降時間、住院費用、術后輸卵管通暢率、術后宮內妊娠情況。結果 與藥物保守治療組相比，腹腔鏡手術組的住院時間、出院時血β-HCG下降時間、再次異位妊娠均顯著降低（P<0.05），術后輸卵管通暢率、術后宮內妊娠率、住院費用則顯著提高（P<0.05）。結論 腹腔鏡手術在異位妊娠治療中具有創傷性小、住院時間短、再次異位妊娠率低、患者術后無需較長恢復時間、宮內妊娠率高等優勢，是異位妊娠患者非常理想的治療方法之一。

關鍵詞：異位妊娠 腹腔鏡保守治療 藥物保守治療

中圖分類號：R714.21 文獻標識碼：A

所謂異位妊娠，實質上是指受精卵于子宮體腔以外著床，臨床治療之中也稱之為宮外孕。根據異位妊娠宮腔外種植部位的差異，具體表現為輸卵管、卵巢妊娠以及腹腔、宮頸妊娠等。就目前臨床數據統計結果顯示，異位妊娠已經成為婦產科臨床治療中的常見性急腹癥代表之一，其總體發病率在2%左右，此病更是導致孕產婦死亡的高危因素。近年來，由于對異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的存活率和生育保留能力明顯提高[1]。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年4月～2014年5月我院收治異位妊娠（僅限于輸卵管妊娠）患者136例，年齡21～41歲，其中腹腔鏡保守組70例， 66例。保守治療指征：①輸卵管妊娠未發生破裂；②妊娠囊直徑<4cm；③血β-HCG<2000IU/L；④無明顯內出血；⑤生命體征平穩；⑥血常規、凝血、肝腎功能正常，無化學藥物保守治療的禁忌癥；⑦部分根據患者意愿。不符合此標患者則行腹腔鏡保守手術。兩組患者在年齡和病情以及臨床表現等一般資料比較均無統計學差異（P>0.05），具有可比性。兩組一般資料及治療前血β-HCG及包塊大小見表1。

1.2方法

1.2.1腹腔鏡保守治療 首先對患者實施氣管插管的全身麻醉處理，對患者的腹內壓情況進行了解，需要控制在12～14mmHg，術中對患者的生命體征變化情況、血氧飽和度情況進行全面監測。相比步驟：在患者全身麻醉處理后，患者行仰臥位姿勢，即頭低足高的狀態，臍上緣切口，利用氣腹針進行穿刺處理，置入10mmTrocar，置入操作鏡對患者的腹盆腔進行探查，了解患者的子宮以及附件情況，在麥氏點、反麥氏點穿刺，置入兩個5mmTrocar，對于盆腔有積血者可先清除積血，對于盆腔有粘連者可先行粘連松解術，保守性術式包括傘端妊娠產物排出術、壺腹部妊娠線性切開術及峽部妊娠節段切除術[2]。輸卵管妊娠大多數為壺腹部妊娠，所以一般采用線性切開取胚術。固定患側輸卵管，于輸卵管妊娠增粗部位的輸卵管壁注射1%垂體后葉素，這樣能夠達到局部變白、水腫的效果，對輸卵管壁全層進行切開處理，在確保患者妊娠囊充分暴露的狀態下，對切口處放置沖洗器，借助目前誰的壓力效果，執行邊沖水、邊輕柔鈍性剝離妊娠物的操作，最終成功將妊娠組織取出[3]。以上操作執行完畢值周，需要對卵巢黃體進行破壞處理，避免宮外孕情況發生。一旦檢查過程之中發現目前妊娠物并不完整，那么需要對患者輸卵管系膜內進行甲氨蝶呤20mg～40mg+生理鹽水10ml注射處理。術后監測血β-HCG。若對側輸卵管傘端閉鎖，可同時行傘端造口術。盡量避免采用電灼輸卵管腔止血，以減少損傷及術后粘連閉塞，術畢，充分清洗盆腔，防止術后粘連。

1.2.2藥物組治療方法 甲氨喋呤50mg/m2，聯合米非司酮150mg Qd連用4d，在治療第4d和第7d測血清hcg，若治療后4～7d血β-hcg下降<15%，應重復劑量治療，然后每周重復測血清β-hcg，直至血β-hcg降至正常。

1.3出院標準 生命體征平穩， 自覺癥狀好轉或消失；血HCG 降至600 U/L 以下或為原水平50%以下；無術后并發癥如出血、感染等；無藥物毒副反應。

1.4統計學方法 應用SPSS l5. 0 軟件分析，采用χ2 檢驗，以P<0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一般情況及臨床治療情況對比 兩組患者在年齡和病情以及臨床表現等一般資料比較均無統計學差異（P>0.05），具有可比性，和本次實驗中的藥物組所得效果進行對比，腹腔鏡手術組效果顯著（P<0.05）。見表2。

2.2遠期隨訪療效情況 與藥物組比較，腹腔鏡手術組再次宮內妊娠率提高（P<0.05），輸卵管通暢率提高（P<0.05）；同時，再次異位妊娠率有所降低，經統計（P>0.05）。見表3。

3 討論

縱所周知，輸卵管炎癥是輸卵管妊娠的主要原因。因此，在治療原發病的同時，對患者的潛在生殖能力應該給予最大程度的保留。對于那些主關上有生育要求，而客觀上生命體征穩定的EP患者，腹腔鏡途徑的保守性術式已成為手術治療的一種標準方式[4]。而藥物保守治療優點為非創傷性治療，無須考慮手術者經驗與技能，也不增加以后妊娠流產率和畸胎率[5]，但其治療后輸卵管復通率相對較低，再次宮內妊娠率亦相對較低，可能由于藥物治療后胚胎死亡組織機化不易完全被吸收，但仍為基層醫院較為有效的治療方法。對于有生育要求的年輕婦女，腹腔鏡下保守性手術不僅保留了患側輸卵管，并可同時行盆腔粘連松解術及對側輸卵管造口術，使盆腔內微環境恢復，為要求術后宮內妊娠的患者提供有利的盆腔內環境[6]。

本文研究中，腹腔鏡保守治療組輸卵管復通率、再次宮內妊娠率顯著高于藥物治療組。由于每次妊娠均會對下次妊娠產生影響，因此本文僅記錄治療后的第1次妊娠，因患者個人意愿，治療后的再孕情況仍需長期隨訪。因原有輸卵管病變的影響，輸卵管損傷，在異位妊娠接受治療后也有可能再次出現輸卵管妊娠的情況，尤其是對側輸卵管已經切除或出現明顯病變，或者近宮角部妊娠、輸卵管峽部妊娠的患者，同側輸卵管妊娠再次出現的風險增加。跟藥物治療比較，采取腹腔鏡保守手術可更好實現盆腔粘連的分離，發揮對慢性盆腔炎的輔助治療作用，降低再次異位妊娠風險，但需要注意的是，手術操作也可帶來一定損傷，因而術前需嚴格把握手術指征，對于輸卵管包塊比較大，近宮角部妊娠、輸卵管峽部妊娠的患者，不宜采取患側輸卵管保留治療。

另外，手術操作中應注意操作動作輕柔，避免過度牽拉，造成周圍臟器損傷。要求術者有豐富的手術操作經驗。本文研究中藥物治療組再次同側異位妊娠發生率跟腹腔鏡保守手術治療組相比略高，但沒有明顯差異。選擇保守性治療是為了更好保留生育能力。目前臨床關于異位妊娠后的生育力保留的研究報道較多，其中腹腔鏡保守手術治療的效果肯定，但關于藥物保守治療、期待療法和其他手術方式對異位妊娠后的生育力保留情況的影響目前仍無統一的定論，異位妊娠后的生育力保留情況還受患者年齡、生活環境、輸卵管損傷和粘連情況、不孕史等因素有關。

本研究中，腹腔鏡保守手術組宮內妊娠率為69.39%，與藥物治療組相比差異有統計學意義。由于腹腔鏡的特殊性，其缺點為氣栓形成，腹膜下氣腫、膈肌刺激癥狀、腹壁下動脈損傷、腹部穿刺點形成血腫、皮下瘀血及臟器的灼傷等。本文研究對象僅有極少數患者出現膈肌刺激癥狀、肩痛、皮下氣腫，說明腹腔鏡手術用于異位妊娠的治療安全可靠。而藥物治療的缺點為療程長、藥物的不良反應、若失敗需中轉手術等，本文研究對象中僅兩例患者出現嚴重的藥物不良反應。

綜上所述，相對于藥物保守治療，腹腔鏡下保守性手術治療輸卵管妊娠療效快，住院時間短，遠期輸卵管通暢率高及再次宮內妊娠機會高，值得應用，但對于再次同側異位妊娠的預防效果不明顯。因此，我們認為腹腔鏡保守手術用于宮外孕治療效果確切，成功率較高，且不會過于影響患者日后生育功能，并滿足患者的生育要求，值得臨床大力推廣應用。

參考文獻：

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[2]歐俊，吳效科，周珊英.異位妊娠的治療現狀[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，19（5）：309～310.

[3]王彥，王璇，譚欣.壓力水剝離在腹腔鏡下妊娠輸卵管線形切開手術中的應用[J].西南國防醫藥，2004，14（5）：498-500.

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[5]莊依亮，李笑天.病理產科學[M].北京：人民衛生出版社，2003：67-81.

[6]馮琳，潘永苗.腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠的療效觀察化[J].現代實用醫學，2010，22（9）：1026.編輯/周蕓霏