胰島素泵控制腦梗死急性期應激性高血糖與預后關系

摘要：目的 探討胰島素靜脈微量泵安置持續泵入和胰島素間斷皮下注射控制腦梗死應激性高血糖患者預后關系。方法 根據NIHSS評分將患者分為中型、中重型及重型神經功能損傷三組，根據患者家屬意向選擇胰島素靜脈微量泵泵入或胰島素間斷皮下注射治療，對兩組血糖達標時間、平均胰島素總用量、低血糖發生率、住院時間、神經功能改善率、院內感染發生率、入住重癥監護室（ICU）率及死亡率進行統計學分析。結果 中型神經功能損傷患者，泵入組血糖達標時間、平均胰島素用量明顯少于注射組，具有統計學意義（P<0.05），兩組患者住院時間、低血糖發生率、神經功能改善率、院內感染發生率及死亡率無明顯統計學差異（P>0.05）。中重型神經功能損傷患者，泵入組血糖達標時間、平均胰島素用量、低血糖發生率、神經功能改善率、院內感染發生率及死亡率明顯優于注射組，具有統計學意義（P<0.05），住院時間及ICU入住率無明顯統計學差異（P>0.05）。重型神經功能損傷患者，泵入組血糖達標時間、平均胰島素用量、低血糖發生率、住院時間、神經功能改善率、入住ICU率、院內感染發生率及死亡率均優于注射組，具有統計學意義（P<0.05）。結論 應用胰島素靜脈微量泵安置持續泵入控制腦梗死應激性高血糖可使患者預后獲益。

關鍵詞：腦梗死；應激性高血糖；胰島素泵；預后

急性腦梗死發病率高，具有極高的致殘率和致死率，急性期常伴應激性血糖增高。一項納入33個觀察性研究的薈萃分析顯示8%～63%的無糖尿病及39%～89%合并糖尿病的急性腦梗死患者入院時存在高血糖[1]并導致預后不良[2，3]。急性腦梗死患者多合并應激性高血糖，且進食不規律，易造成血糖水平波動，胰島素靜脈微量泵安置持續泵入可平穩降糖[4]益于患者預后。本研究對胰島素靜脈微量泵安置持續泵入組（泵入組）和胰島素間斷皮下注射組（注射組）對急性腦梗死合并應激性高血糖患者血糖達標時間、平均胰島素用量、住院時間、低血糖發生率、神經功能改善率、院內感染發生率、ICU率及死亡率進行相關分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年1月～2015年12月入院急性腦梗死合并應激性高血糖患者104例，其中男性59例，女性45例，年齡38～88歲，平均（55±8.2）歲。

1.2入組標準 所有患者均符合急性腦梗死診斷標準，根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》。患者出現應激性血糖增高，均除外糖尿病診斷，除外其他嚴重合并癥。

1.3方法 所有患者根據家屬意愿分為泵入組和注射組。泵入組46例，注射組68例。泵入組采用靜脈微量泵靜脈泵入普通胰島素的方法控制血糖，注射組給予皮下普通胰島素定時間斷注射，兩組均根據血糖監測結果調整胰島素用量。所有患者入院時進行NIHHS評分，所有患者評分均≥5分。根據評分5～15分為中型神經功能損傷組，16～20分為中重型神經功能損傷組，≥20分為重型神經功能損傷組[5]。三組患者通過普通胰島素靜脈微量泵泵入治療與胰島素間斷皮下注射治療血糖達標時間、平均胰島素總用量、低血糖發生率、住院時間、2w神經功能改善率、院內感染發生率、入住ICU率及死亡率進行統計學分析。利用SPSS19.0軟件進行統計學分析，對計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，進行t 檢驗；計數資料采用χ2 檢驗進行處理。P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

見表1。

3 討論

應激性高血糖機制為應激性因素引起下丘腦-垂體-腎上腺軸及交感神經系統興奮，神經內分泌功能紊亂及皮質激素、兒茶酚胺及生長激素、胰高血糖素升高，造成糖原分解加劇、糖異生增加、外周葡萄糖利用下降、出現胰島素抵抗等造成胰島素相對不足，從而造成血糖增高[6]。應激性高血糖可加重腦細胞對缺血缺氧時無氧酵解，通過產生三磷酸腺苷（ATP）供能，生成大量的乳酸，堆積于腦細胞內，導致神經元損傷，此機制亦從動物實驗中驗證[7]。并可增加凝血酶-抗凝血酶復合物、激活組織因子促進凝血，同時增加Ⅰ型纖溶酶原激活劑抑制物抑制纖溶活性[8]。并通過缺血損傷、氧化應激、炎癥、蛋白酶活化等造成血腦屏障損傷，加重病情，影響預后[9]。一氧化氮（NO）等舒血管物質和內皮素等縮血管物質生成失衡導致血管持續收縮，引起腦血流量減少、紅細胞淤滯，加重神經功能損傷[10]。有文獻顯示[11]高血糖增加了急性腦梗死進展及死亡率，易誘發酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷。Bruno等[12]研究表明，卒中后高血糖血糖水平與不良臨床結局呈線性關系，臨床工作中對應激性高血糖應積極控制。本研究患者NIHSS評分均屬于中重度，考慮輕型腦卒中患者多癥狀較輕、不發生應激性高血糖。

中型神經功能損傷組患者，泵入組血糖達標時間、平均胰島素用量明顯少于注射組，具有統計學意義（P<0.05），而兩組患者住院時間、低血糖發生率、神經功能改善率、院內感染發生率及死亡率無明顯統計學差異（P>0.05）。中重型神經功能損傷組患者，泵入組血糖達標時間、平均胰島素用量、低血糖發生率、神經功能改善率、院內感染發生率及死亡率明顯優于注射組，具有統計學意義（P<0.05），而兩組患者住院時間及ICU入住率無明顯統計學差異（P>0.05）。

有研究發現腦梗死急性期，尤其是重型腦梗死患者應用脫水、激素等藥物、意識障礙鼻飼患者飲食以流質為主，且少時多餐，血糖水平不易控制，且容易出現黎明現象[13]，造成血糖不穩，分次皮下肌注效果差，而應用胰島素靜脈微量泵安置持續泵入可減少血糖波動[14]。本研究發現，重型神經功能損傷組患者，泵入組血糖達標時間、平均胰島素用量、低血糖發生率、住院時間明顯少于注射組，具有統計學意義（P<0.05），同時神經功能改善率、入住ICU率、院內感染發生率及死亡率明顯優于注射組，亦具有統計學意義（P<0.05）。

從而，考慮對于重癥患者，腦梗死應激性高血糖的有效、平穩控制可使血糖達標時間縮短，減少住院時間及胰島素應用總量，從而減輕了患者負擔。而且根據患者隨機指血血糖，微量泵能夠隨時調整胰島素泵入劑量，使患者低血糖的發生率明顯減低，易于控制，方便操作[15]，并能使危重癥患者血糖水平得到平穩控制，從而使院內感染率、神經功能進展比率降低，從而減少患者入住重癥監護室幾率，進一步減少患者及家屬經濟負擔，改善患者的預后。

4 小結

對于腦梗死應激性高血糖患者，盡量做到早期診斷、早期合理控制血糖，本研究認為，胰島素靜脈微量泵安置持續泵入控制血糖的治療措施安全、可靠、方便、經濟、實用，并易于操作、掌握，為急性腦梗死應激性高血糖進行血糖控制的有效適當治療方式。

參考文獻：

[1]GRAY C S，HILDERTH A J，SANDERCOCK P A， et al. Glucose-potassium -insulin infusions in the management of poststroke hyperglycemia： the UK glucose insulin in stroke trail（GIST-UK） [J].Lancet Neurol，2007，6（5） ： 397-406.

[2]ZHANG HAI YAN，WU CAI JUN，LI CHUN SHENG. Glycated hemoglobin A1C and diabetes menllitus in critically ill patients[J].World J Emerg Med，2013，4（3）：201-204.

[3]徐萌，郭怡菁.高血糖與急性缺血性腦卒中的研究進展[J].東南大學學報（醫學版） ，2015， 34（5） ：855-858.

[4]STASZEWSKI J，BRODACKI J，BRODACKI B，KOTOWICZ J，et al. Intravenous insulin therapy in the maintenance of strict glycemic control in nondiabetic acute stroke patients with mild hyperglycemia[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20 （2）：150-154.

[5]付聯群，王曉麗，閔連秋.青年腦梗死患者病情嚴重程度與其危險因素及病因的關系[J]. 廣東醫學， 2015，36（1）： 116-120.

[6]WON S J，TANG X N，SUH S W，et al.Hyperglycemia promotes tissue plasminogen activator-induced hemorrhage by increasing superoxide production[J]. Ann Neurol，2011，70（4） ： 583-590.

[7]ANDERSON R E，TAN W K，MARTINHS， et al.Effects of glucose and PaO2 modulation on cortical intracellular acidosis，NADH redox stae and infarction in the ischemic penumbra[J]. Stroke，1999，30（1） ： 160-170.

[8]TANG H，ZHANG S，YAN S，et al.Unfavorable neurological outcome in diabetic patients with acute ischemic stroke is associated with incomplete recanalization after intravenous thrombolysis[EB/OL].J Neurointerv Surg，2015，3， http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /25735852 .

[9]SENERS P，TURC G，OPPENHEIM C，et al.Incidence，causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24h fllowing acute ischemic stroke： a systematic review with pathophysiological implications [J].J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2015，86（1） ： 87-94.

[10]GARG R， CHAUDHURI A， MUNSCHAUER F， et al. Hyperglycemia， insulin，and acute ischemic stroke： a mechanistic justification for a trail of insulin infusion therapy[J]. Stroke，2006，37（1） ： 267-273.

[11]READ J L，CHENG E Y.Intensive insulin therapy for acute hyperglycemia[J]. AACN Adv Crit Care，2007，18： 200-212.

[12]BRUNO A，LEVINE S R，FRANKEL M R，et al.Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA stroke trail[J].Neurology，2002，59（5） ： 669-674.

[13]韓玉梁，王凱，嚴小艷，等.不同腸內營養輸注方式對缺血性腦卒中合并糖尿病老年患者血糖水平的影響[J]. 腸外與腸內營養，2015，22（5）：270-272.

[14]CHEN HOU ZAO，WAN YAN ZHEN， ZHOU SHUANG，et al. Endothelium -specific SIRT1 overexpression inhibits hyperglycemia-induced upregulation of vascular cell senescence[J]. SCIENCE CHINA，2012，55（6）： 467-473.

[15]陳文沖，李德平，溫振團，等.不同水平控制應激性高血糖對重型顱腦損傷患者預后的影響[J]. 中國當代醫學，2015，22（23）：40-42.

編輯/周蕓霏