經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理研究

經(jīng)口氣管插是搶救窒息、心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭等危重癥患者急救的常用措施，但經(jīng)口氣管插管后，增加了口腔護(hù)理的難度，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了條件，從而增加口腔及肺部感染的機(jī)會(huì)。據(jù)報(bào)道，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染途徑與吸入含病原體的口腔分泌物有關(guān)[1-2]，口腔并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度與口腔護(hù)理質(zhì)量直接相關(guān)[3]。現(xiàn)將經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 口腔護(hù)理的重要性

1.1口腔衛(wèi)生三要素與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎研究證明[1-2]：口腔衛(wèi)生狀況的好壞與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有直接的關(guān)系。牙菌斑、口腔定植菌和口腔的免疫功能是影響口腔衛(wèi)生的三個(gè)重要要素。在正常情況下，由于唾液的流動(dòng)，食物的咀嚼、吞咽及刷牙、漱口等動(dòng)作，牙菌斑會(huì)發(fā)生脫落，但是經(jīng)口氣管插管后以上動(dòng)作受到限制或減少，牙菌斑逐漸增多并成為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的\"儲(chǔ)蓄庫\"。

1.2經(jīng)口氣管插管增加了感染機(jī)會(huì)經(jīng)口氣管插管后，患者由于不能進(jìn)食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于開放狀態(tài)，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量的細(xì)菌在口腔里繁殖[4]。

1.3囊上\"潴留物\"與感染機(jī)械通氣患者即使保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓，誤吸同樣也會(huì)發(fā)生，壓力不足或未正確運(yùn)用最小封閉壓力以及不恰當(dāng)?shù)臍饽曳艢獾仍蚋菀自斐煽谘史置谖镎`吸。這些細(xì)菌通過誤吸進(jìn)入肺內(nèi)，肺內(nèi)的防御機(jī)制較弱，又不能清除病原菌，使這些細(xì)菌在肺內(nèi)定植而引起感染[5]。因此，要定時(shí)檢測(cè)氣管導(dǎo)管的氣囊壓力，做好氣管插管患者的口腔護(hù)理。

2 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理認(rèn)知現(xiàn)狀

陳素芝等研究表明，ICU護(hù)士對(duì)經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理相關(guān)知識(shí)認(rèn)缺乏，了解率最高的為64%，最低的為12.7%，如新的口腔護(hù)理理念認(rèn)為，和海綿棒、棉球等相比，軟毛刷能更好的清除牙菌斑，但調(diào)查中只有19.3%的護(hù)士回答正確，說明護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理知識(shí)認(rèn)識(shí)的程度還停留在過去的知識(shí)上。王婷調(diào)查顯示，ICU護(hù)士對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎循證護(hù)理的認(rèn)知狀況有待改善，護(hù)士只是憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn)或傳統(tǒng)的方法進(jìn)行口腔護(hù)理，沒有意識(shí)去查閱驗(yàn)證并使用國內(nèi)外不斷更新且日益成熟的護(hù)理研究成果。因此，加強(qiáng)對(duì)ICU護(hù)士口腔護(hù)理知識(shí)的更新，對(duì)提高其專業(yè)技能具有一定重要性。同時(shí)，該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)93.3%的護(hù)士所在科室，沒有建立經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理流程、干預(yù)措施或僅采取一般的護(hù)理措施。89%的護(hù)士希望得到包括評(píng)估技術(shù)、循證護(hù)理知識(shí)、口腔護(hù)理操作等方面的培訓(xùn)。因此，建立統(tǒng)一、科學(xué)的經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理操作規(guī)范和流程指引，加強(qiáng)對(duì)ICU護(hù)士的規(guī)范化知識(shí)培訓(xùn)是提高護(hù)理人員口腔護(hù)理質(zhì)量的重要途徑。

3 口腔護(hù)理液的選擇

3.1醋酸氯己定 醋酸氯己定溶液是近年來研究的熱點(diǎn)，對(duì)于ICU擇期心臟手術(shù)患者，醋酸氯己定能降低其呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)，使患者獲益。但對(duì)非心臟手術(shù)經(jīng)口氣管插管的患者其應(yīng)用價(jià)值尚有爭(zhēng)議。Koeman等研究顯示2～4次/d應(yīng)用醋酸氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理可以有效去除牙菌斑。Fourrier等則認(rèn)為醋酸氯己定僅可以將早期（插管后5～10d）牙菌斑發(fā)生率降低14%，在晚期（插管后11～30d）則無明顯作用。目前常用的醋酸氯己定濃度是0.12%及0.2%兩種規(guī)格。Beechier等分析比較了二者抑制牙菌斑形成的效果，他們的分析顯示0.2%的醋酸氯己定抑制牙菌斑效果略優(yōu)于0.12%的醋酸氯己定，但在減少牙齦炎方面，兩組無差別，考慮到納入研究的異質(zhì)性、藥物不良反應(yīng)以及成本效益比在臨床推薦應(yīng)用0.12%醋酸氯己定是可行的。

3.2其他口腔護(hù)理液 傳統(tǒng)的口腔護(hù)理液為生理鹽水。有研究認(rèn)為，生理鹽水會(huì)引起口干，對(duì)患者口咽部的病源微生物只發(fā)揮著稀釋和機(jī)械沖洗的作用。葉春燕等研究認(rèn)為，使用2%的碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理可改變口腔內(nèi)的酸堿度，使之偏堿性，不利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，減少口腔感染的發(fā)生，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。陳玉紅等使用0.5%甲硝唑進(jìn)行口腔沖洗后，再用生理鹽水進(jìn)行口腔擦洗，結(jié)果顯示，能明顯減少經(jīng)口氣管插管患者口臭和口腔炎的發(fā)生，且使牙齦膿腫、牙齦出血等牙周疾病再發(fā)生率下降。賈小青通過采用1%聚烯吡酮碘液與生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)使用1%聚烯砒酮碘液進(jìn)行口腔護(hù)理后患者出現(xiàn)口臭、口唇干裂、惡心，口感不舒適等不良表現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于生理鹽水，而且前者能夠釋放活性碘，具有很強(qiáng)的殺菌能力，同時(shí)還能起到減少液體滲出，收斂瘡面，利于新生肉芽生長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)。梁遠(yuǎn)蘭等研究認(rèn)為使用\"白虎湯\"進(jìn)行口腔護(hù)理，對(duì)防止口腔感染，減少氣管插管患者肺部感染的發(fā)生有明顯的效果。李嬌娥等研究表明pH值為2.7的強(qiáng)酸水對(duì)導(dǎo)致口腔感染的細(xì)菌，如厭氧菌、白色念珠菌的殺滅率達(dá)100%。另外，也有采用制霉菌素，呋喃西林，多黏菌素液為患者進(jìn)行口腔護(hù)理的報(bào)道，但存在細(xì)菌耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)。

4 護(hù)理方法

4.1擦洗法 棉球擦洗是最傳統(tǒng)的口腔護(hù)理操作方法，擦洗法可以有效去除牙菌斑，但由于插管牙墊的阻擋難以對(duì)牙內(nèi)面、牙縫、舌下面舌根部咽喉部等死角部位進(jìn)行徹底清潔。吳卸仙研究使用麻醉喉鏡明示下進(jìn)行口腔擦洗，操作過程得以在明亮清楚的狀態(tài)下進(jìn)行更容易達(dá)到徹底清潔上述死角區(qū)域的目的，能有效提高口腔護(hù)理的質(zhì)量，減少口臭和口腔感染的發(fā)生。

4.2沖洗法 徐璟等認(rèn)為沖洗法可以較擦洗法更有效地預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及口腔真菌感染，但在減少口腔炎發(fā)生率方面無差別，聯(lián)合應(yīng)用也未能進(jìn)一步改善干預(yù)效果。

5 評(píng)價(jià)工具

口腔護(hù)理評(píng)價(jià)工具可以幫助護(hù)理人員了解患者口腔衛(wèi)生狀況，確定哪些患者需要重點(diǎn)加強(qiáng)口腔護(hù)理，并且為評(píng)估口腔護(hù)理療效提供切實(shí)可行的方法。

6 展望

近年來，關(guān)于口腔護(hù)理的研究報(bào)告不少，但沒有證據(jù)說明哪一種口腔護(hù)理方法和口腔護(hù)理液是最理想的，口腔護(hù)理方法的實(shí)施應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況而定。同時(shí)口腔護(hù)理的重要性在國內(nèi)雖然得到了認(rèn)可，但認(rèn)識(shí)和重視程度仍不夠。對(duì)口腔評(píng)估方法及口腔護(hù)理干預(yù)措施具體實(shí)施的研究仍十分有限。因此，提高護(hù)理人員對(duì)于口腔衛(wèi)生知識(shí)狀況、口腔護(hù)理重要性的認(rèn)識(shí)尤為重要。同時(shí)臨床口腔護(hù)理的實(shí)施和發(fā)展迫切需要大量的研究證據(jù)支持，在工作中應(yīng)該運(yùn)用循證觀點(diǎn)，開展口腔護(hù)理干預(yù)和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，以便制定一套適合不同疾病患者的口腔護(hù)理方法。

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編輯/周蕓霏