格林術后中心靜脈壓力監測的護理體會

摘要：目的 探討Glenn手術的術后護理重點監測上下腔靜脈壓力。預防并發癥發生。結果 全組無一死亡。結論 glenn術后對上下腔靜脈壓力檢測是手術后護理關鍵

關鍵詞：先心病；Glenn術后；護理

近年來，隨著先心病外科的不斷發展，許多復雜的先心病得到了解并矯治。但仍有需行姑息手術的患兒。對于難以解剖矯正或一期生理根治的肺血減少型復雜先心病，Glenn手術是更有效的姑息手術。

經典Glenn手術，將右肺動脈離斷后，其遠心端與上腔靜脈端側吻合，同時，將上腔靜脈匯入心房處閉合。本手術適用于6個月以上的肺小血管正常，肺血管阻力無升高的患兒。

雙向Glenn手術，術式不切斷右肺動脈，將離斷的上腔靜脈直接與之作端側吻合。因此，上腔血流分向左右兩肺，加大血流混合，并避免術后發生肺動脈扭曲。術后右室負荷減輕，心室順應性得到改善，為將來行Fontan手術做好準備。

CVP是指引流入右心房的胸腔內大靜脈的壓力，即由鎖骨下靜脈，頸靜脈及股靜脈插入導管送至腔靜脈至右心房入口處所顯示的壓力，是判斷血容量，右心功能和外周血管阻力的重要指標。我科室在2013年～2014年實施Glenn手術取得了良好效果，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集資料時間于2013年7月5日～12月14日患者39例，男 26例女13例，年齡5～10個月8例，1～3歲16例，4～31歲5例，體重6.5～54kg，單心室合并肺動脈狹窄13例，TGA合并PS4例，TGA合并SV1例，TECD合并PS1例，三尖瓣閉鎖2例，DORV合并PS4例，DORV4例，PAT8例。住院天數1～11d，其中1～3d26例，4～8d10例，9～11d3例，無一死亡。

1.2方法 雙向Glenn手術，在全身麻醉，常溫或低溫體外循環下，經胸骨正中切口進行。充分解剖出上腔靜脈，并結扎奇靜脈。將切斷的上腔靜脈近心端縫閉，遠心端與右肺動脈作端側吻合。上腔靜脈與同側肺動脈行端側吻合，使得上腔靜脈血流流向雙側肺動脈，同時，結扎或橫斷肺動脈干。

1.3術后護理

1.3.1上腔靜脈壓的監測 glenn術后注意監測上腔靜脈壓（SVCP）是判斷靜脈回流的重要依據。通常認為，上腔靜脈更接近右心房，測壓較下腔靜脈方便而準確[1]注意觀察并及早發現術后是否出現上肢及頭面部的淤血，水腫等SVCP升高的癥狀，據此判斷靜脈回流是否有障礙，并及時作出相應處理。一般情況下，早期需要一個較高的上腔靜脈壓才能保證心臟灌注，但要注意靜脈壓過高易造成組織水腫，吻合口滲出，胸腔積液等，維持上腔靜脈壓在15～25mmHg較為理想[2]如果上腔靜脈壓低，血壓低，心率快，說明血容量不足，肺血管床擴張，應積極補充血容量，并控制補液速度，防止急性肺水腫的發生，如果上腔靜脈壓高，血壓正常，說明容量負荷過重或心力衰竭，需要強心利尿治療。術后SVCP不超過17mmHg[3]。

Glenn 術后監測下腔靜脈，本組患兒采用股靜脈穿刺留置下腔靜脈。操作相對方便安全，也可做CVP監測路徑。Glenn術后一般維持中心靜脈壓在10～12mmHg，最高可達15～18mmHg，維持平均肺動脈壓（map）在60mmHg左右，因血壓過高，易致吻合口出血[4]。

1.3.2零點定位 測定上腔靜脈壓力時測壓零點應該與右心房在同一水平線上。所以歸零點時要注意平臥位時腋中線第四肋間交點，半臥位時鎖骨中線第三肋間交點，坐位時平右側第二肋間。對于同一患兒，每次測量時統一體位，可以用筆做上零點幾號，盡量使誤差值降低最小。

高敏等[5]對33例機械通氣患者對比研究認為，平臥位和半臥位測量的CVP無差異，對于需監測CVP的患者，均可在其常規體位下進行測量，不必因測CVP而使患者平臥位。這對于Glenn采用\"V\"字型體位，床頭抬高45°，下肢抬高30°，以利于靜脈回流，增加回心血量，增加肺動脈的灌注，另可利于引流，增加肺的通氣量，降低因中心靜脈壓過高而引發的腦水腫的可能性，并可減輕軀干和上肢水腫的glenn手術有重要意義。

胸腔內壓改變會影響CVP[6]患者深度呼吸，咳嗽、躁動、腹脹、吸痰、抽搐等因素都會不同程度的增加胸內壓，躁動，咳嗽等使CVP及上下腔靜脈壓力增高[7]。測量上下腔靜脈壓力時盡量使胸內壓保持不變，在患者平靜狀態再監測[8]。

1.3.3本組患者采取上腔靜脈置管泵入血管擴張藥物及監測上腔靜脈壓力。下腔靜脈置管（股靜脈）本組患者常規兩種方式；兩腔管棕色頭監測下腔靜脈壓，常規給藥及泵入晶體及膠體，血制品。白色頭泵入血管活性藥物及鎮靜劑。三腔管藍頭泵入血管活性藥物，白頭泵入鎮靜劑及血管擴張劑。

1.3.4術后并發癥的監護 上腔靜脈梗阻綜合征：上腔靜脈壓>18mmHg，可能原因為吻合口梗阻，遠端肺動脈扭曲，患兒表現為顏面部浮腫，上半身腫脹伴有皮膚發紺，上下肢存在明顯色差，需及時對癥處理。盡早撤機，恢復正常的負壓通氣，減少胸內壓，增加靜脈回流，從而提高心排血量。胸部X線及B超檢查，了解有無引起肺循環阻力升高因素 ，如肺部感染，肺不張，氣胸，胸腔積液，積極對癥處理。

2 結果

本組患兒 39例行Glenn手術后成功率100%。

3 討論

隨著醫療事業的不斷發展，收治復雜先心病患兒的數量越來越多，行Glenn手術的例數也隨之增加。臨床上已經取得了良好的效果，通過對本組患兒的護理，我們認為嚴密，精準的術后監護，細致的術后護理，是保證手術成功，有效防止術后并發癥的關鍵。尤為重要的是對術后上.下腔壓力的監測，上下腔靜脈壓力的高低直接反應了術后上腔靜脈回流情況以及全身血容量，右心功能的重要指標，是Glenn手術護理安全的關鍵。

參考文獻：

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[4]張麗萍. 12例肺血減少型心臟病行Glenn術的術后護理[J]. 實用全科醫學，2007，10：936-937.

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[7]希燕，顧瀟，張月華. 雙向格林術治療復雜先天性心臟病的術后護理[J]. 河北醫藥，2009，02：240-241.

[8]王秀華，王學中，賀洪亮.床旁簡易中心靜脈壓測定的影響因素及護理對策[J].中國醫藥指南，2008，6（19）：166-167.

編輯/蔡睿琳